¿Promover la resistencia?

JOEL LEXCHIN*

* El Dr. Joel Lexchin es médico de urgencia en Toronto, Canadá, y secretario-tesorero del Grupo Médico de Presión para una Comercialización Apropiada. Es también coautor de Drugs of Choice: A Formulary for General Practice.

El número de otoño de 1996 de Health Horizons, revista de la Federación Internacional de la Industria del Medicamento, publicaba un artículo de fondo de dos páginas titulado International Mobilization Against New and Resistant Diseases (Movilización internacional contra las enfermedades nuevas y resistentes). En este artículo se destacaban los esfuerzos realizados por las organizaciones internacionales y la industria farmacéutica para afrontar la amenaza de la creciente resistencia a los antibióticos. El artículo no mencionaba que una parte de la industria puede también intervenir en la promoción de la resistencia bacteriana a los medicamentos actualmente disponibles.
Según una empresa, la ciprofloxacina es una «opción apropiada para sus pacientes [de los médicos] expuestos». Éste era el mensaje de un anuncio que apareció en el número del 3 de octubre de 2000 del Canadian Medical Association Journal. ¿«Apropiada» para quién? Para responder a esa pregunta, los lectores tenían que observar un pequeño asterisco después de la palabra «riesgo» y después mirar en el pie de la página, en donde en letras pequeñas se hallaba la definición. ¿«Apropiada» para qué? Una vez más la respuesta se hallaba en letras pequeñas; la ciprofloxacina debe utilizarse en infecciones de las vías respiratorias «amenazantes». Nunca se definía la palabra amenazante. En el mismo anuncio, la empresa afirmaba que apoyaba el uso apropiado de los antibióticos.
Los anuncios que no dan una información clara o que la dan en letra tan pequeña que requiere el empleo de una lupa, no apoyan el uso apropiado de los medicamentos. El mensaje contenido en el anuncio de la ciprofloxacina es que los médicos deben sentirse libres de utilizar este medicamento como agente de primera línea siempre que estén preocupados por sus pacientes o piensen que sucede algo extraño. La ciprofloxacina es una primera opción apropiada para un número limitado de problemas, pero no para la mayoría de las infecciones de las vías respiratorias. El Programa australiano de prestaciones farmacéuticas limita el uso de este antibiótico en esas situaciones y lo mismo es cierto en algunas provincias canadienses.
Otro reciente anuncio aparecido en una revista canadiense, esta vez de la azitromicina, presentaba un joven lanzador de béisbol, con su cara resuelta, dispuesto a tirar la pelota con el mensaje «fuerte contra la otitis aguda del oído medio, fácil en los niños». En este caso, el mensaje era que los médicos y sus pequeños pacientes necesitan un medicamento potente para tratar la otitis del oído medio y que la azitromicina cubre esa necesidad. Sin embargo, esto no refleja el creciente consenso en el sentido de que la otitis del oído medio, por lo menos en los niños mayores de dos años, no debe tratarse con antibióticos a no ser que el niño no mejore en 48 horas.
Lo que hacen estos anuncios es promover, como opciones de primera línea, el empleo de antibióticos que deben guardarse en reserva y fomentar el uso de antibióticos para enfermedades que probablemente se resolverán sin ninguna intervención. Ambas situaciones constituyen un uso inadecuado de los antibióticos y tienen claramente la posibilidad de conducir a mayor resistencia.
La otra característica común de estos anuncios es que se refieren a antibióticos nuevos y costosos; son los medicamentos que pueden producir altos beneficios para las empresas si se obtiene un elevado volumen de ventas. Lo que los médicos no ven es la publicidad a favor de antibióticos más antiguos y menos costosos, aunque estos medicamentos son los más adecuados. ¿Cuándo fue la última vez en que apareció un anuncio a favor de la penicilina para la faringitis estreptocócica o de la trimetoprima para una infección de las vías urinarias?
Esa situación no está limitada al Canadá e incluso es peor en otras partes del mundo. El Grupo Médico de Presión para una Comercialización Apropiada (MaLAM) ha recibido varios ejemplares de promoción inadecuada de antibióticos en países en desarrollo. Los anuncios aparecidos en 1994 y 1995 en las Filipinas defendían el uso de la lincomicina para las amigdalitis/faringitis y de la clindamicina en las infecciones de las vías respiratorias altas. La causa más probable de tales enfermedades es una infección vírica, en la que los antibióticos son inútiles. Una vez más se anuncian los antibióticos para trastornos que no lo requieren.
En 1997, la publicidad aparecida en la India a favor de la claritromicina utilizaba las palabras «suspensión pediátrica... rapidez,... fuerza,...espectro,...inocuidad» sin ninguna matización. En opinión de MaLAM, habría sido razonable que los lectores de este anuncio interpretaran esas palabras en el sentido de que la claritromicina tiene ventajas clínicamente importantes sobre otros antimicrobianos y que es así el antibiótico de primera opción para las infecciones corrientes de la infancia. Como señala MaLAM, fuentes autorizadas no recomiendan la claritromicina como tratamiento de elección para la otitis media, la faringitis o la sinusitis en los niños. Los paralelos con el ejemplo canadiense de publicidad de la ciprofloxacina son evidentes; los anuncios fomentan el uso excesivo de medicamentos de segunda línea.
Un par de estudios estadounidenses, separados por casi un cuarto de siglo, señalan que la preocupación por la promoción que conduce al mal uso de los antibióticos no es un simple problema teórico. El primero de ellos, publicado a principios del decenio de 1970, mostró que el uso más apropiado del antibiótico cloranfenicol guardaba relación con el uso infrecuente de anuncios de revistas para conocer la utilidad de nuevos medicamentos, y con la desaprobación de los detallistas como fuentes de información de prescripción para los nuevos medicamentos.1 El segundo estudio apareció en 1996. En este caso, los investigadores presentaron un grupo de médicos de atención primaria en tres situaciones, dos de las cuales se referían a enfermedades infecciosas, pidiéndoles que eligieran entre cuatro opciones terapéuticas de igual eficacia, pero de costos muy distintos. Cuanto mayor credibilidad otorgaban los médicos a la información procedente de representantes de ventas, mayor era el costo de la prescripción del médico.2
En muchos casos, los médicos de países en desarrollo carecen de fuentes de información objetivas sobre los antibióticos. Esos médicos confían totalmente en el material de promoción de las empresas, con todos los sesgos que ello supone. A mediados del decenio de 1980, los médicos en ejercicio en un centro de salud periférico en Sri Lanka, en donde eran corrientes la politerapéutica, el tratamiento con múltiples antibióticos y el uso de mezclas de eficacia sin demostrar, dependían totalmente de la información procedente de las empresas farmacéuticas, que veían de modo positivo.3
Las empresas farmacéuticas se están apresurando ahora para obtener antibióticos nuevos y más potentes que combatan la farmacorresistencia, y debemos ver con agrado esos medicamentos. Ahora bien, si la industria es sincera en el deseo de hacer algo acerca de la resistencia, debe comenzar a vigilar más estrechamente sus prácticas de promoción.
Referencias
1. Becker MH, Stolley PD, Lasagna L, McEvilla JD, Sloane LM. Differential education concerning therapeutics and resultant physician prescribing patterns. Journal of Medical Education 1972; 47:118-27.
2. Caudill TS, Johnson MS, Rich EC, McKinney WP. Physicians, pharmaceutical sales representatives, and the cost of prescribing. Archives of Family Medicine 1996; 5:201-6.
3. Tomson G, Angunawela I. Patients, doctors and their drugs: a study at four levels of health care in an area of Sri Lanka. European Journal of Clinical Pharmacology 1990; 39:463-7.