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miércoles, 5 de julio de 2017

EL “ESCUCHATORIO” EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

La necesidad ética del “otro”. El valor de la narrativa.
Dr. Francisco “Paco” Maglio

Decía Lain Entralgo que la relación médico-paciente es el encuentro entre dos menesterosos, dos necesitados, uno que quiere curar y otro que quiere que lo curen.
Enfocada esta relación solamente en la necesidad del “curar” obviando el “cuidar” (socráticamente la “tekné” y el “medeos” respectivamente), resulta alienante tanto para el médico como para el paciente.
La relación médico paciente se “tecnologiza” y se “despersonaliza”, por eso es alienante, desparece el “otro” como persona.
Para el paciente, el médico es un técnico con guardapolvo que extiende recetas y para el médico, el enfermo es un “libro de texto”, con signos y síntomas que hay que interpretar y codificar.
En este tipo de relación médico-paciente desaparece la “otredad” humanizada, son dos “yoidades” despersonalizadas, un (des)encuentro. Desaparece aquel concepto de enfermo de Miguel de Unamuno: “Un ser humano de carne y hueso que sufre, piensa, ama y sueña”. Esta despersonalización lleva al desgaste, al desánimo y a la desesperanza, tríada característica del burnout.
Esta “medicina basada en la evidencia”, en la que el paciente es un dato estadístico y el médico un administrador, más allá de su eventual valor técnico-científico, la debemos “desalienar” con una “medicina basada en la narrativa”, que no se opone a la visión médico-técnica sino que la enriquece con la visión desde el paciente.
Medicina Basada en la Narrativa
La medicina basada en la narrativa consiste básicamente en las subjetividades dolientes (más que en las objetividades medibles), esto es, lo que el enfermo siente qué es su enfermedad, la representación de su padecimiento, la experiencia social de lo vivido humano como enfermo.
A un adolescente con granos en la cara le decimos: “vos tenés acné”, pero él siente vergüenza.
Cuando le decimos a un paciente, “vos tenés sida”, el siente discriminación.
Para la medicina basada en la narrativa, más que en el interrogatorio se necesita un “escuchatorio”, más que un “dígame” y un oír es un “cuénteme” y escuchar.
Un aforismo hipocrático ya lo manifestaba hace 2.500 años: “Muchos pacientes se curan con la satisfacción que le produce un médico que los escucha”.
Con la medicina basada en la narrativa podemos desentrañar el verdadero proyecto de vida del paciente y esto es trascendental porque constituye el “motor” para vivir tanto en la salud como en la enfermedad.
En palabras de Nietzsche: “Cuando se tiene un por qué vivir, se asume cualquier cómo vivir”.
La medicina basada en la narrativa es un modelo explicatorio: es la búsqueda del sentido del sufrimiento, porque como explica Spinoza: “Cuando tenemos una idea clara de por qué sufrimos, dejamos de sufrir, sigue el dolor pero es un dolor puramente físico, para el cual tenemos analgésicos, pero el sufrimiento como dolor total desaparece”.
La narrativa es “invisible” a la biología, se “visibiliza” en la biografía, de esta manera convierte “el caso” en una historia de vida.
La narrativa en sí misma es terapéutica no sólo para el paciente sino también para el médico, porque al “re-personalizar” esa relación la “desalieniza”, vuelven a ser dos personas, dos seres humanos en un encuentro de “inter-fecundidad”.
Es la “yoidad” a través de la “otredad”. Como decía Levinas: “Yo no soy el otro, pero necesito al otro para ser yo”.
Ya no serán “médico-robot” y “enfermo-robot”, sino médico-persona y enfermo-persona.
Renacerá el ánimo y la esperanza, desaparecerá el desgaste y en consecuencia también el burnout.
Pacientes y médicos se sentirán útiles entre sí: la relación médico-paciente será una relación solidaria y “desmedicalizante”.
Al sentirse kantianamente personas, tendrán dignidad y no precio, serán sujetos y no objetos, se convertirán en fines en sí mismos y no en medios.
Algunas experiencias personales con la medicina basada en la narrativa
“Me siento leproso”
Un paciente afectado de estafilodermia psoriasiforme (el enfermo tiene profusión de escamas en todo el cuerpo) era rechazado (debido a su aspecto) por familiares y amigos. Al preguntarle cómo se siente, dijo: “Me siento leproso”. Esa era la experiencia social de su padecimiento, más allá de lo biológico.
Al conocer esa narrativa me expliqué por qué la cortisona (medicación electiva) que estaba tomando hacia un mes, no surtía efecto.
Una persona desafectivizada, excluida, es un inmunodeprimido (la psicoinmunología lo ha demostrado) y con la cortisona se estaba deprimiendo más.
Hablé con la familia y los amigos y les expliqué que hasta que no volvieran a comportarse con él como antes, con afecto y respeto, sobreponiéndose a la impresión de su aspecto, no se iba a curar. Así lo entendieron y actuaron.
A los diez días se había curado, manteniendo la cortisona. A la eficacia biológica se había agregado la eficacia simbólica, que la psicoinmunología ha demostrado que actúa por los mismos intermediarios inmuno citoquímicos; no es simplemente sugestión.
“Me toma el pulso”
En una oportunidad una viejita (el diminutivo es cariñoso) me pidió que le tomara el pulso. Miré el cardioscopio y sin acceder a su pedido, le dije: “tranquila abuela, tiene 80, está muy bien”. Pero me seguía pidiendo que le tomara el pulso y ante su insistencia le pregunto por qué, ya que la máquina era muy confiable y me contestó: “es que aquí nadie me toca”. La palpábamos pero no la tocábamos.
Razón tenía Benjamin cuando dijo: “En los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel”. En nosotros está saciarla.
Los proyectos de vida son fundamentales, a tal punto, que podemos afirmar que más allá del comienzo biológico de la enfermedad (el día que aparecen los primeros síntomas), en sentido antropológico nos enfrentamos el día en que debido a esos síntomas, se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Por el contrario, empezamos a “sanarnos” el día en que a pesar de esos síntomas podamos reiniciar dicho proyecto.
Relataré algunas experiencias que avalan estas posturas.
“Eto non é vita”
Don Antonio (italiano, 75 años) era un hombre sano, pero a requerimiento de su familia le hago un “chequeo”. Dada su edad los valores de laboratorio estaban un poco por encima de los normales, nada significativo.
Como médico recién recibido y con poca experiencia, le indico un estricto “régimen higiénico-dietético” dentro del cual estaba la prohibición absoluta del alcohol.
A la semana, la familia me llama porque Don Antonio estaba enfermo y al revisarlo, realmente no estaba bien: hipotenso, adinámico, asténico. Cuando le pregunto cómo se sentía, me dice en un enternecedor cocoliche: “Eto non é vita”. Como no le encontraba explicación, le pregunto a la familia si en esa semana había pasado algo que lo pusiera mal. Me dicen que desde que le instalé ese régimen no salía. ¿Y a dónde salía? pregunté. Me explicaron que todos los días invariablemente iba al bar de la esquina a tomar un “vermutino” con unos amigos veteranos de la guerra en Abisinia.
Entonces comprendí: ese “vermutino” con los amigos era su proyecto de vida y al desconocerlo, mi prescripción se había convertido en una “proscripción”.
Fue suficiente que volviera a esas salidas para que desaparecieran los antes mencionados síntomas.
“Ese es mi proyecto de vida”

A veces los proyectos de vida no son tan obvios y se necesita profundizar en la narrativa. Una buena estrategia es pedirle al paciente que nos relate un día habitual de su vida cuando estaba sano.
Un pastor protestante estaba en una unidad coronaria por un infarto agudo de miocardio, con un angor inestable, asociación de gravísimo pronóstico.
En el relato a que nos referimos manifiesta lo siguiente: “Me levanto muy temprano, rezo, estudio, ordeno el templo (hablaba muy nervioso y angustiado, lo que se reflejaba en el cardioscopio por su gran inestabilidad eléctrica), y por la tarde vienen unos feligreses con los que tenemos un grupo de reflexión (a esta altura del relato se va calmando, no estaba tan nervioso, lo que se refleja también en el trazado electrocardiográfico), y si viera, doctor, qué bien nos hacemos, yo a ellos y ellos a mí, pero ahora vaya a saber dónde están y yo aquí rodeado de tubos y aparatos” (vuelve a ponerse nervioso y también su corelato en el cardioscopio). Le pregunto si ese grupo de reflexión era muy importante para él y después de pensar un poco me dice: “Ahora que no lo puedo hacer, me doy cuenta que ese es mi proyecto de vida”.
Se localizó a ese grupo y dos veces por día, media hora, concurrían a la unidad coronaria y restablecieron aquel contacto. A los tres días seguía el infarto pero había desparecido el angor inestable: se había reintegrado a su proyecto de vida.
“No me dejen morir”
Teresita era una joven que a la mañana siguiente de su fiesta de 15 años amanece con una cuadriplejía por una polio-mielitis. Estuvo once años en un pulmotor moviendo nada más que la cabeza.
Nunca en mi vida profesional conocí a alguien tan aferrado a la vida. Había aprendido a dibujar con la boca y hacía tarjetas de Navidad que las mandaba al Hospital de Niños: era su proyecto de vida.
Un día se complica con un cuadro abdominal agudo por una apendicitis. En esa época no existían los respiradores modernos que permiten que el paciente esté afuera del aparato; en el pulmotor estaba adentro y para revisar al enfermo se le ponía una campana con aire a presión cubriendo la cabeza. Este procedimiento permitía abrir el pulmotor pero por un lapso de no más de 15 a 20 minutos.
En esta situación la revisamos comprobando el abdomen agudo y ante la imposibilidad de la cirugía (dado el escasísimo tiempo disponible) cruzamos nuestras miradas como diciendo: “Dios se apiadó de ella”. Cuando sacamos la campana y volvimos a poner a Teresita dentro del pulmotor me dijo (como adivinando nuestro pensamiento): “Paco, háganme todo, hasta lo imposible, pero no me dejen morir, mirá que los chicos del Hospital de Niños esperan mis tarjetas”.
Ante ese pedido, un cirujano, uno de los más brillantes que he conocido, se animó y la operó fuera del pulmotor (dentro era imposible) con la mencionada campana. La operación duró exactamente 12 minutos y Teresita vivió 7 años más, mandando sus tarjetas al Hospital de Niños.
“Doctor, ¿me puede abrazar?”
Tenía que dar la tristísima noticia a una mamá que su hijito de 7 años con un sida terminal (post-transfusional, al comienzo de la epidemia), se iba a morir. Dije la consabida frase: “Ya no hay nada que hacer”. A lo que la mamá me contestó: “Sí hay por hacer”. “¿Qué puedo hacer?” le pregunté, y con lágrimas en los ojos me dijo: “Doctor, ¿me puede abrazar?”.
Nunca volví a decir “no hay nada que hacer”, sino “ya no hay nada que tratar, como médico ya no puedo hacer nada, pero como persona, ¿puedo hacer algo por usted?”. Y siempre se puede hacer algo. Cuando ya no hay “tekné”, siempre hay “medeos”.
Estamos (mal)acostumbrados a decidir por el paciente, pensando que nuestras decisiones son las mejores, pero éstas pertenecen siempre al enfermo y no a nosotros, por mejor intencionados que estemos.
Ante un paciente terminal, frecuentemente (y muchas veces a pedido de la familia) aumentamos la dosis de sedantes para que no sufra, para que “no se dé cuenta”. Pero, ¿siempre, es así? En muchas ocasiones debemos tener el coraje (porque no es fácil) de avisarle al enfermo de sus últimos momentos.
En la Edad Media la gente elegía a un amigo que tenía la obligación de anunciarle su final. Le llamaban el nuncius mortis.
¿Por qué debemos proceder así? Porque la inminencia de la muerte es el momento reflexivo más trascendente de la vida, el momento de las grandes decisiones, y no me refiero solamente a las testamentarias sino, más importante aún, a las afectivas. En mi experiencia de años en terapia intensiva fueron muchos los pacientes que me decían: “Cuando llegue el momento, no quiero sufrir, pero quiero estar lúcido”.
Relataré algunas de ellas:
“Llamen a un juez”
Un paciente en esas condiciones pidió: “Llamen a un juez”. Vivía en concubinato hacía 10 años. Llegó el juez, llamó a su concubina y… ¡se casó!!!! Me dijo: “Recién ahora me atrevo”. Falleció al día siguiente.
“Doctor, llame a este teléfono”
En similares circunstancias, un paciente me dio un número de teléfono y me pidió que llamara, y a la persona que atendiera le dijera que él estaba internado y quería verlo.
Cumplí su deseo, y al rato llegó un señor corriendo, preguntando dónde estaba el paciente. Fue a su cama, quedó in-móvil unos segundos, se entrelazaron en un estremecedor abrazo y lloraron un largo rato. Cuando se fue, el paciente me llamó y me dijo: “Doctor, gracias por la gauchada de llamar por teléfono. El que se fue es mi hermano. Hace 15 años lo eché de mi casa, lo eché mal, yo tenía la culpa. Nunca tuve el coraje de pedirle perdón. Ahora que sé que voy a morir, recién ahora me atreví a pedirle perdón y me perdonó”.
Tuvo un gesto que nunca voy a olvidar. Me tomó las manos y me dijo: “Gracias por dejarme morir en paz”.
Volví a la mañana siguiente, se había muerto la noche anterior.
Le pregunto a la enfermera de ese turno (para no inducirle la respuesta): “Vos estuviste cuando se murió ese enfermo, ¿notaste algo diferente?”. Me respondió: “Mira, Paco, en años de terapia intensiva nunca vi morir a alguien con tanta paz. Aún muerto parecía que estaba sonriendo”.
En conclusión, y volviendo a las fuentes, uno de los aforismos de Hipócrates lo revela con claridad meridiana: “Muchos enfermos se curan solamente con la satisfacción de un médico que los escucha”, (se adelantó 2.500 años a Freud).
Dentro de una formación biologicista-positivista, nos enseñan en la Facultad de Medicina a interrogar y no a escuchar.
Con el interrogatorio estamos al lado del enfermo, pero con el “escuchatorio” estamos del lado del enfermo.
Ni más ni menos es la narrativa y lo más importante es que es terapéutica.

INTENTAN PREDECIR EL SURGIMIENTO DE POTENCIALES BROTES ZOONÓTICOS

21 de junio de 2017 – Fuente: Nature
La mayoría de las enfermedades infecciosas emergentes que afectan a los humanos son zoonosis, con virus que se originan en mamíferos salvajes y se transmiten de forma natural a las personas. Murcié- lagos, primates y roedores, entre otros, son algunos de los animales que contagian el virus del Ébola, el VIH o el del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) a las personas. 12 Hasta ahora, pocos métodos permitían identificar qué especies huéspedes albergarán con más probabilidad los futuros virus humanos o qué virus serán capaces de atravesar las fronteras entre especies. El nuevo estudio revela que el número total de virus que infectan una especie determinada y la probabilidad de que se convierta en zoonosis es predecible. El número de virus zoonóticos por especie se puede prever por la filogenia relacionada con los seres humanos, la taxonomía del huésped y la población humana dentro de un rango de especies, lo que puede reflejar el contacto humano y la vida silvestre. Se creó y analizó una base de datos de más de 2.800 asociaciones entre mamíferos y virus. De las 586 especies virales analizadas, 263 (44,8%) se han detectado en seres humanos, y 188 (71,5% de los virus humanos) se definen como zoonóticos, es decir, que se han detectado al menos una vez en humanos y al menos una vez en otra especie de mamíferos. Algunas especies de mamíferos son mejores huéspedes que otras. Depende del número total de virus de una especie concreta o de la diversidad de los virus, que es influenciada por el rango geográfico de la especie, por el solapamiento con otros mamíferos, el tamaño del cuerpo y el orden al que pertenece. Según el estudio, otros factores que influyen en la transmisión de los virus de mamíferos a humanos son la cercanía entre unos y otros, y la cantidad de coincidencias con las poblaciones humanas y las áreas urbanas. Los murciélagos son también significativos en cuanto al número de zoonosis que transportan, independiente de estos otros rasgos. Les siguen primates y roedores. Predecir las futuras amenazas El trabajo también ha permitido proporcionar mapas de las localizaciones geográficas en las que los diferentes tipos de mamíferos son más propensos de albergar nuevas amenazas para la salud humana. Se han identificado los taxones y las regiones geográficas con el mayor número estimado de virus que aún quedan por aparecer y que serán de gran importancia para futuras vigilancias. Se ha mapeado en qué lugares del planeta puede encontrarse el próximo virus antes de que emerja. Los patrones varían según las especies huésped. Por ejemplo, los virus zoonóticos de los murciélagos son más frecuentes en América del Sur y Centroamérica y partes de Asia. Por el contrario, los de primates tienden a agruparse en Centroamérica, África y el Sudeste Asiático, y los de roedores se encuentran principalmente en partes de Amé- rica del Norte y del Sur y África Central. Para los científicos, predecir qué virus son más probables de propagarse de animales a seres humanos podría ayudar a controlar las enfermedades emergentes y prevenir futuros brotes. El estudio permitiría así aportar información a los programas mundiales sobre la identificación de nuevos virus zoonóticos y evaluar su posible amenaza para la salud humana. Esta información ya está siendo utilizada como parte del proyecto USAID PREDICT7 para encontrar y caracterizar nuevos virus en todo el mundo y comprender mejor los factores de riesgo específicos de la localización y los comportamientos humanos en estos puntos calientes de virus zoonóticos.

jueves, 22 de junio de 2017

LOS HOSPITALES DE EE. UU. SIGUEN RECETANDO DEMASIADOS ANTIBIÓTICOS, SEGÚN UN ESTUDIO

Uno de cada 5 pacientes experimenta efectos secundarios por los fármacos, que con frecuencia no son necesarios

Robert Preidt
Traducido del inglés: viernes, 16 de junio, 2017

JUEVES, 15 de junio de 2017 (HealthDay News) -- Aproximadamente un 20 por ciento de los pacientes hospitalizados de EE. UU. que reciben antibióticos experimentan efectos secundarios por los fármacos, informan unos investigadores.
El nuevo estudio incluyó a casi 1,500 adultos hospitalizados a quienes les recetaron antibióticos. Los hallazgos revelaron que una quinta parte de los que experimentaron efectos secundarios relacionados con los antibióticos no necesitaban los fármacos en primer lugar.
Los resultados amplían las evidencias crecientes de que los antibióticos se utilizan en exceso, según los investigadores del Hospital Johns Hopkins.
"Con demasiada frecuencia, los médicos recetan antibióticos aunque tengan una sospecha baja de una infección bacteriana, pensando que aunque los antibióticos quizá no sean necesarios, probablemente no resulten nocivos. Pero no siempre es así", advirtió la Dra. Pranita Tamma, directora del Programa de Gestión Antimicrobiana Pediátrica del hospital.
Los antibióticos pueden provocar un daño real, y los médicos siempre deben pensar en si son necesarios, dijo Tamma.
"Si el paciente desarrolla una reacción adversa asociada con un antibiótico, aunque por supuesto es algo lamentable, deberíamos poder consolarnos al saber que al menos el antibiótico de verdad era necesario", dijo Tamma en un comunicado de prensa del Johns Hopkins.
Tamma también es profesora de pediatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Johns Hopkins, en Baltimore.
Los pacientes del estudio fueron hospitalizados por motivos que iban desde un traumatismo a una enfermedad crónica. Todos recibieron al menos un tratamiento de 24 horas con antibióticos.
En general, un 20 por ciento tuvieron uno o más efectos secundarios relacionados con los antibióticos en un plazo de un mes tras abandonar el hospital. Los más comunes fueron molestias digestivas (un 42 por ciento), problemas renales (un 24 por ciento) y problemas sanguíneos (un 15 por ciento), mostraron los hallazgos.
Por cada 10 días adicionales de tratamiento antibiótico, el riesgo de efectos secundarios aumentó en un 3 por ciento, encontraron los investigadores.
A lo largo de 90 días, un 4 por ciento de los pacientes desarrollaron una diarrea bacteriana llamada Clostridium difficile, que puede resultar grave. Además, un 6 por ciento desarrollaron infecciones que eran potencialmente resistentes a los medicamentos.
El estudio aparece en la edición del 12 de junio de la revista JAMA Internal Medicine.

Artículo por HealthDay, traducido por HolaDoctor
FUENTE: Johns Hopkins, news release, June 14, 2017

SUDESTE ASIÁTICO: UNA MUTACIÓN HUMANA OCURRIDA HACE 50.000 AÑOS FUE UNA POSIBLE ADAPTACIÓN CONTRA LA LEPRA

16 de mayo de 2017 – Fuente: Cell Reports
Hace 50.000 años una mutación en un gen se extendió rápidamente por el Sudeste Asiático, lo que podría haber estado asociado con una posible adaptación evolutiva contra la lepra. El gen en cuestión tiene la capacidad de adherirse a las moléculas que se derivan de la bacteria que causa la lepra y luego lograr que el sistema inmunitario las destruya. Esta conexión entre el gen, llamado HLA-B∗46:01, y la lepra ya era conocida, pero ahora se considera que su aparición, a partir de una mutación, ocurrió precisamente como una adaptación evolutiva. Los antígenos leucocitarios humanos (HLA) son las moléculas que le permiten al sistema inmunológico identificar los agentes extraños. Aunque esos genes han mutado a lo largo de la historia para brindar una mejor protección contra los microorganismos patógenos, hay poca evidencia sobre la naturaleza de ese proceso. Por ese motivo, los investigadores decidieron enfocarse en la razón por la que el HLA-B∗46:01 pudo haber variado e incrementado rápidamente su presencia en un período relativamente corto. Se usó un algoritmo para predecir si las moléculas de la lepra pueden unirse efectivamente a esta variante del gen. Se debió trabajar con ese modelo predictivo porque es muy difícil cultivar la bacteria de la lepra, Mycobacterium leprae, en los laboratorios.
Así, se descubrió que el gen HLA-B∗46:01 está muy bien adaptado para unirse a las moléculas derivadas de esta bacteria. El gen se adhiere a un conjunto muy particular de estas moléculas, lo que hace pensar que está especializado en brindar protección contra un solo patógeno o una cantidad muy pequeña de estos. El gen tiene una distribución muy distintiva, y está especialmente presente en el Sudeste Asiático, una zona especialmente afectada por la enfermedad. Unos 110 millones de personas de esta región tienen esa variación. Los resultados permiten comprender por qué esta variación particular ocurrió en esa zona del mundo.

SANTA FE, ROSARIO: EL PERSONAL DE SALUD COMO PORTADOR DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS EN LA MUCOSA NASAL

19 de diciembre de 2016 – Fuente: Revista Argentina de Microbiología
La principal vía de transmisión nosocomial de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) son las manos. Sin embargo, se ha estudiado poco el hecho de que, como portadores, generalmente se moviliza a la bacteria en la mucosa nasal. La identificación sistemática de 320 trabajadores de la salud del Hospital Provincial del Centenario, en Rosario, provincia de Santa Fe, mostró que 30% de los participantes era portador de S. aureus en la mucosa nasal, y de estos, 6,3% era S. aureus resistente a meticilina. El objetivo del estudio fue determinar la tasa de portación nasal de S. aureus sensible o resistente a meticilina en el personal de salud de un hospital público de atención primaria. Se tomaron hisopados nasales, y se aislaron colonias presuntivas de S. aureus para estudios de tipificación y resistencia antimicrobiana. Este es el primer estudio de su tipo en Argentina, y uno de los pocos realizados en Sudamérica. En el estudio, 30% de los médicos fue portador de S. aureus, lo cual se encuentra dentro de los niveles publicados de portadores asintomáticos en la población. En el personal de enfermería el porcentaje fue menor que en los médicos (22%; p>0,05). Sin embargo, el personal técnico con funciones en la sala de cirugía, quimioterapia o imagen, fue portador en 57,1% (p<0,05).
Con respecto a las cepas con resistencia a meticilina, el personal médico y el de enfermería fueron los principales portadores (médicos: 8 de 52; enfermeros: 9 de 18). Además, se detectaron resistencias acompañantes (64,6%), a fluoroquinolonas (24%), aminoglucósidos (13%), y macrólidos (34,4%). Se demostró que todas las cepas de S. aureus fueron sensibles a vancomicina, y solo 3,1% presentó resistencia a mupirocina (3 cepas de S. aureus sensibles a meticilina). “Este trabajo tenía tres objetivos entrelazados”, manifestó el Dr. Héctor Ricardo Morbidoni, autor principal del trabajo, y jefe del Laboratorio de Microbiología Molecular de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Rosario. “En primer lugar, la relevancia del personal de salud, que está en contacto permanente con pacientes, que al ser portador de S. aureus contribuye a la distribución de esta bacteria, e incluso puede afectar a grupos de alto riesgo. Esta diseminación se torna más peligrosa si la cepa de S. aureus es resistente a antibióticos β-lactámicos”, indicó. Morbidoni agregó: “En segundo lugar, se utilizó el tamizaje para aplicar métodos de diagnóstico molecular, tales como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), y LAMP (Loop Mediated Isothermal Amplification); esta última es una herramienta simple, rápida y de bajo costo y, por tanto, es aplicable al sistema de salud argentino”. Por último se analizó la presencia de bacteriófagos en la microbiota nasal, como una posible herramienta terapéutica. “Considerando la presencia de cepas resistentes a distintos antibióticos, tanto en situación de portación como de enfermedad, es conveniente desarrollar nuevos compuestos con actividad antibacteriana. Los bacteriófagos son virus que únicamente infectan y lisan bacterias, presentando una alta especificidad y gran eficacia”. Para los autores, la proporción de portadores asintomáticos de cepas de S. aureus, tanto sensibles como resistentes a antibióticos, es suficiente para recomendar el uso periódico de tamizajes y la descolonización consensuada en los distintos efectores de salud del país. “Las recomendaciones generadas desde distintos ámbitos de Salud Pública en Argentina se enfocan en el manejo y la descolonización de los pacientes portadores de S. aureus resistente a meticilina, pero no extienden la profilaxis al personal de salud. Un tamizaje periódico y la descolonización de los portadores también implica el seguimiento de los mismos, lo que requiere de normas y recomendaciones a nivel nacional”, planteó. La Dra. Guadalupe Pérez, infectóloga pediatra, quien no participó en el estudio, pero tiene varios trabajos publicados acerca de S. aureus y las medidas para mejorar el uso adecuado de antibióticos y disminuir los días de hospitalización, opina diferente. “En la población sana, la indicación de medidas de descolonización es controversial”. Según Pérez, la situación es distinta en los pacientes que van a ser sometidos a cirugías estériles (cardiovasculares, ortopédicas) o se les colocará material protésico, donde realizar medidas de descolonización para S. aureus demostró ser oportuno. Otra recomendación de descolonización es apropiada en pacientes que presentan infecciones graves por S. aureus, para evitar su recurrencia. Las cepas estudiadas fueron sensibles a la combinación de trimetroprima-sulfametozaxol, y a mupirocina tópica (con excepción de tres cepas). “Estas medidas son útiles apenas en forma transitoria”, resalta Pérez. “En las diferentes publicaciones, dependiendo del método utilizado para descolonizar (mupirocina nasal sola o con baños con clorhexidina o iodopovidona, o antibióticos orales) y de las características del huésped, a los 3-6 meses de la descolonización, al menos 50% de los participantes presentó hisopados positivos para S. aureus”, expresó Pérez. Como continuación del trabajo, el equipo de Rosario realizó el aislamiento de bacteriófagos de distintas fuentes (ambientales y biológicas) con capacidad de infectar y destruir cepas locales de S. aureus, “finalmente se identificaron genes codificantes para endolisinas fágicas, los cuales fueron clonados, por lo que estamos en condiciones de analizar su actividad lítica frente a este patógeno. Esto permite proponer el uso de endolisinas producidas en el país, como un posible agente de uso tópico para la descolonización de portadores”, comenta Morbidoni. ¿Y las manos? Una menor portación de S. aureus en individuos sanos permitiría evitar la transmisión cruzada en áreas cerradas. El lavado de manos con agua y jabón, alguna solución antiséptica, y el frotado adecuado con alcohol en gel, es fundamental para evitar la transmisión por contacto. Existen estudios que muestran que la descolonización de los portadores es menos efectiva que las medidas de aislamiento de contacto simple (higiene de manos en los cinco momentos, uso de guantes y batas desechables cuando existan riesgos de salpicaduras, o de entrar en contacto con fluidos y/o sangre del paciente). A Pérez le sorprende la mayor tasa de colonización reportada en el estudio en el personal de quirófano, de quimioterapia y de imagen. “Si bien no está reportado en el estudio, y excede los objetivos de la publicación, es probable que las dos últimas sean áreas en las cuales la adherencia a la recomendación universal del lavado de manos sea menor”, sugiere Pérez. “Asumimos que las normas de higiene y el lavado de manos se cumplían en el Hospital Provincial del Centenario”, señala Morbidoni. Existe controversia, y es necesaria más investigación para reportar resultados concluyentes. Según los autores, se requieren estudios longitudinales para entender mejor la dinámica de transporte de S. aureus, en la que tendría relevancia la heterogeneidad del huésped, para realizar los modelos matemáticos que permitan entender mejor la transmisión. Solo así se podrán evaluar correctamente los efectos de las distintas estrategias.

¿QUÉ SON LAS TREMATODOSIS DE TRANSMISIÓN ALIMENTARIA?

Son enfermedades causadas por gusanos trematodos (también conocidos como duelas); las especies que con mayor frecuencia afectan a los seres humanos son Clonorchis, Opisthorchis, Fasciola y Paragonimus. Los seres humanos se infectan por el consumo de peces, crustáceos o verduras crudos o poco cocidos que albergan las larvas diminutas del parásito. Las parasitosis crónicas se acompañan siempre de una morbilidad grave. Por lo general, los síntomas dependen del órgano afectado e indican la ubicación definitiva de los gusanos adultos en el organismo.
Tratamiento
Según la variedad de la enfermedad, hay diversos tratamientos contra los parásitos a base de medicamentos antihelmíticos. Para disminuir el riesgo de infestación se recomienda aplicar medidas de sanidad animal e instaurar prácticas de seguridad en los alimentos.
Personas afectadas
Se calcula que en el mundo hay unos 56 millones de personas que padecen una o varias trematodosis de transmisión alimentaria. Cada año se infectan 200.000 personas.
Muertes anuales
Se calcula que cada año mueren unas 7.000 personas por estas enfermedades.
Zonas endémicas
Aunque se han descrito casos de trematodosis de transmisión alimentaria en más de 70 países de todo el mundo, los más afectados son los de Asia y Latinoamérica.

LOS COMIENZOS DEL SIDA EN ARGENTINA

30 de abril de 2017 – Fuente: La Nación (Argentina)
El hombre, que había enfermado gravemente en Miami, regresó a Buenos Aires a morir. Era dentista y su caso, raro, había llegado a la Academia Nacional de Medicina. Los médicos no le encontraban respuesta a su cuadro de inmunodeficiencia; no podía explicarse por leucemia, por linfoma ni por quimioterapia. Lo derivaron al infectólogo que estaba a cuatro cuadras, en la calle Cerviño, en el Hospital General de Agudos ‘Dr. Juan Antonio Fernández’. En su primera consulta, le contó que era gay; al poco tiempo falleció. Cuatro meses más tarde otro paciente llegó con un cuadro similar. Era bailarín del teatro Colón, había vivido un tiempo en Brasil y era gay. Era 1982 y Pedro Cahn comenzaba, sin saberlo, a especializarse en sida. Treinta y cinco años después, una mañana de 2017, la sala de espera del servicio de Infectología del Hospital Fernández está abarrotada. Munidos de bolsas blancas con manijas plásticas, o abrazados a un sobre de papel madera ajado, la vestimenta inequívoca del paciente hospitalario, más de cuarenta personas esperan a ser atendidas. La puerta que da paso a los consultorios se abre y un hombre pequeño y de voz gastada, sin bigote como usaba en la década de 1990, llama a Nicolás. Ya jubilado, Cahn sigue atendiendo, como aquella mañana de 1982. Los periódicos del 3 de octubre de 1985 anunciaban que Rock Hudson había muerto: El intérprete fue víctima del SIDA, se leía en los titulares. Al anunciar dos meses antes que padecía la enfermedad, Hudson, prototipo de la masculinidad e ícono sexual de la década de 1950, hacía público, también, que era homosexual. Otros medios gráficos titulaban: Confirman que Rock Hudson padece enfermedad que afecta a amorales. Y así: Rock Hudson con “la peste rosa”. El primer alerta sobre la enfermedad lo había dado los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos cuatro años antes, cuando en junio de 1981 anunció la aparición de casos raros de neumonía y sarcoma de Kaposi en gays. El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), una enfermedad infecciosa que ataca al sistema inmunológico, provocada por el VIH (virus de inmunodeficiencia humana) destruye los linfocitos T CD4, células encargadas de alertar al resto del sistema inmune sobre los gérmenes extraños que entran en el cuerpo. Aunque el VIH está en todos los líquidos orgánicos de quien tiene el virus, solamente la sangre, el líquido preseminal, el semen, los fluidos vaginales y la leche materna presentan una concentración suficiente como para producir la transmisión. Hudson se transformó en la cara del sida en el mundo y desató alerta y paranoia. La actriz Linda Evans vivió aterrada hasta que su test dio negativo: temía haberse contagiado. Seis meses antes de la muerte del actor lo había besado en la serie de televisión Dinastía. La escena, que se suponía fuera apasionadísima, debió repetirse varias veces porque Hudson besaba desganado, apenas si posaba sus labios sobre los de Evans. Por entonces las formas de contagio no eran claras: Hudson estaba extremando los cuidados. Al otro día de su muerte, varios periodistas llegaron hasta el Hospital Fernández en busca del infectólogo que sabía de sida. A pedido del director –”Si no hablás vos, va a hablar cualquier boludo”–, Cahn improvisó una conferencia de prensa en la puerta del centro médico. Así, en Argentina, el sida tenía una cara y atendía en el Hospital Fernández. Luego de aquella aparición masiva en los medios, él y sus compañeros Arnaldo Casiro y Héctor Pérez –actual jefe del servicio– nunca más volvieron a tener el mismo volumen de trabajo: “Pasamos de atender dos casos por semana a ver cincuenta pacientes en un día”, cuenta. Al día siguiente la cantidad de consultas fue tal que Cahn cruzó a la librería de la esquina para comprar un talonario de rifas: sólo de esa manera podría organizar los turnos.
El barrio se había alterado: gays y adictos a las drogas visitaban el Hospital Fernández, los vecinos estaban molestos y dentro del hospital la atmósfera no era muy diferente: Cahn, Casiro y Pérez fueron apodados “la patota rosa”. –Éramos “la patota rosa” porque atendíamos a gays. Y eran “nuestros pacientes”, así los llamaban, “hay un paciente tuyo”, como si no fuera del sistema de salud–, recuerda Cahn. Al tiempo que crecía la cantidad de consultas, lo mismo pasaba con la resistencia interna: médicos de otras áreas le cerraban con llave los consultorios para que no pudiera usarlos; alguno llegó a decirle que no era “un tema personal, pero ustedes traen homosexuales y drogadictos y yo tengo hijos”. El enfrentamiento escaló cuando le impidieron la internación de sus enfermos con la excusa de que faltaban condiciones de bioseguridad. Sus enfermos eran los pacientes con VIH y sida. La manera que encontró para darles cama fue evitar el registro y un inteligente uso de la semántica: la prohibición era sobre pacientes con sida, no con VIH. “Un caso de sida es un paciente con VIH que tiene una determinada infección dentro de una determinada lista de infecciones oportunistas”, explica Cahn. Entonces lo que hacía era internar a pacientes con VIH con fiebre y le pedía a la jefa de laboratorio que le diera el diagnóstico telefónicamente. “Lo tratábamos empíricamente, como si no supiéramos el diagnóstico”. La medida se quebraría, tiempo después, con la primera embarazada. Estaba internada en el Hospital de Infecciosas ‘Dr. Francisco Javier Muñiz’, pero el parto se haría en el Hospital Materno Infantil ‘Ramón Sardá’. “La mamá quedó en la Sardá, pero el secretario de Salud, Juan Carlos Veronelli, trasladó al bebe al Hospital Fernández. Ahí se abrió la internación para embarazadas y derribó la idea de que por una cuestión de sexualidad o adicción no se pudieran internar”, recuerda Héctor Pérez sobre el año 1987. El miedo a la enfermedad era tal que los médicos que asistieron el parto prácticamente se disfrazaron: –Se pusieron doble camisolín, doble par de guantes. Y antiparras de esquí–, dice Cahn. –¿Les dijiste algo? –¿Qué les iba a decir? Yo quería que le hicieran la cesárea a esa pobre mina. Cuando en 1986 el virus adquiere su nombre, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), Cahn viaja a la Conferencia Internacional de Sida en Munich. De regreso a Buenos Aires, Pérez le da la peor noticia: las historias clínicas de los pacientes habían desaparecido. La guerra interna entre médicos sumaba el peor capítulo. –Fue para amedrentarnos, para que no trabajáramos más. Eran más de quinientas historias, quinientas personas que habían dicho su sexualidad. Las guardábamos en un locker de ropa, detrás de donde hoy está Facturación– cuenta Pérez. Además de reconstruir el historial médico, debían encontrar dónde guardarlo. La solución la aportó un amigo de Cahn que era gerente del banco Credicoop. Ayudados por unos rodillos de madera y cintas de persianas, cuatro hombres arrastraron una caja fuerte por el hall del hospital hasta el lugar donde aún permanece. Era el único lugar en el que las historias clínicas estarían a salvo. –Pedro, ¿podías creer lo que estabas haciendo? –En la vida en general, pero muy en particular para sistemas escleróticos y perversos como son los sistemas de salud, hay dos opciones: formás parte de la solución o formás parte del problema. Hice cosas ilegales, pero era la única manera de avanzar.