Cuando se confundió la letra O con el número 0 en la anotación a mano que hizo un investigador sobre un paciente de VIH, a principios de 1980, nació el provocativo término ‘paciente cero’. Ese hecho desencadenó una ola de eventos que terminaron por culpar erróneamente a Gaëtan Dugas, un auxiliar de vuelo francocanadiense, de llevar el VIH a Estados Unidos. Tuvieron que pasar décadas antes de que una investigación limpiara el nombre de Dugas y entregara evidencia sólida de que el virus surgió en Estados Unidos por una epidemia preexistente en el Caribe, que data de la década de 1970. Aunque la inquietante historia de Dugas ya quedó aclarada, el término ‘paciente cero’ sigue vigente y continúa creando confusión y despertando curiosidad sobre la manera en que se propagan las enfermedades. “El paciente cero es una palabra capciosa. Podría no significar nada, pero también podría ser el principio absoluto”, explicó Richard McKay, historiador de la Universidad de Cambridge (Inglaterra) y coautor del estudio. ‘Superpropagadores’ vs. ‘supereliminadores’ ‘Paciente cero’ sigue siendo un término muy frecuente a la hora de citar los casos índices, es decir los primeros casos documentados de una enfermedad observada o reportada ante las autoridades médicas. “Muchos científicos y funcionarios de salud son reacios a identificar esos pacientes y evitan el término ‘paciente cero’ por completo”, sostuvo Thomas Friedrich, un profesor asociado de ciencias patobiológicas en la Facultad de Medicina Veterinaria Madison de la Universidad de Wisconsin. “Identificar a alguien como el ‘paciente cero’ puede, por un lado, dar una impresión errada sobre cómo surgen las enfermedades y, por otro, insinuar que alguien debería ser culpado por el brote, cuando eso no es realmente apropiado. Sin embargo, científicamente es importante que las personas y el área de salud pública entiendan cómo funcionan los casos índice, la manera en que las enfermedades entran en una comunidad y cómo detener su propagación”, señaló Friedrich. Ahora, algunos científicos argumentan que también es importante analizar los casos primarios: la persona o el animal que lleva por primera vez la bacteria o el virus a una población. “Para casos de pandemias generadas por enfermedades infecciosas, el caso primario nunca se conocerá”, dijo el Dr. Ian Lipkin, profesor de epidemiología y director del Centro de Infección e Inmunidad de la Universidad de Columbia en New York. “No es inusual que los agentes infecciosos se filtren en el ambiente durante años, o hasta décadas, sin que sean detectados. Un agente puede entrar en la población humana a través de una o más personas. Incluso, después de que un agente infeccioso haya entrado en la población, algunas personas son más propensas a propagarlo que otras”, explicó Lipkin. “Entonces puede tener más sentido hablar en términos de ‘superpropagadores’ que de ‘pacientes cero’. Los ‘superpropagadores’ pueden viajar o adquirir cierto tipo de comportamientos que resultan en la transmisión de la enfermedad a grandes cantidades de personas”, afirmó Lipkin. “De hecho, aunque Dugas no fue el ‘paciente cero’ del VIH, sí pudo haber servido como un ‘superpropagador’”, concluyó el experto. Ahora, hay quienes pueden ser denominados como ‘supereliminadores’, individuos que dejan muchos más virus en el ambiente –y no sólo a través del contacto físico persona a persona– que otros. Ya sea que fueron realmente los ‘pacientes cero’, ‘superpropagadores’ o ‘supereliminadores’, estas son las historias de seis personas que habrían desempeñado un papel importante en la dispersión de enfermedades letales durante los siglos XX y XXI.
La verdadera María Tifoidea
Uno de los primeros ejemplos conocidos de los ‘superpropagadores’ fue Mary Mallon. “Esta mujer se hizo famosa como María Tifoidea o María la Tifosa (Typhoid Mary, en inglés)”, aseguró el doctor Richard Stein, investigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de New York y profesor auxiliar adjunto de la City University de New York, quien escribió el libro Super-Spreading in Infectious Diseases (Superpropagadores de enfermedades infecciosas). “Todavía no estoy seguro si ella fue solo una ‘superpropagadora’ o si también fue ‘supereliminadora’… posiblemente fue las dos”, explicó Stein. Mallon, una cocinera originaria de Irlanda, parecía estar sana mientras preparaba la comida de las familias para las que trabajaba a principios de 1900 en New York. Poco después de que los alimentos fueron servidos, miembros de esos hogares desarrollaron fiebre tifoidea, una enfermedad potencialmente mortal causada por la bacteria Salmonella typhi. A medida de que cada vez más familias para las que cocinaba desarrollaron la enfermedad, Mallon fue identificada como una especie de ‘paciente cero’, a pesar de que nunca manifestó los síntomas. “Están estos individuos, como la llamada María Tifoidea, que por una u otra razón pueden estar infectadas con un patógeno y aun así no presentar muchos síntomas. Ahora, sí pueden eliminar o transmitir ese patógeno de tal manera que lo hace infeccioso para otras personas”, señaló Friedrich. Mallon fue forzada a entrar a cuarentena dos veces por un total de 26 años, durante los cuales demandó sin éxito al Departamento de Salud de New York. Su argumento era que ella no se sentía enferma y, por lo tanto, no podía infectar a otras personas. Murió en 1938. Nadie sabe si realmente Mallon era el ‘paciente cero’ en el caso de la fiebre tifoidea o simplemente se encargó de transmitirlo. Después de todo, nombrar a un ‘paciente cero’ sigue siendo difícil. “Ni siquiera puedo pensar en un momento en el que realmente hayamos conocido un caso índice. Lo más cercano que hemos podido llegar a eso fue tal vez con la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS)”, dijo el Dr. Bertram Jacobs, director y profesor de virología en la Escuela de Ciencias de la Vida de la Universidad Estatal de Arizona.
La propagación del SARS
Según un boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS), unos científicos pudieron rastrear un caso muy serio de ‘superpropagación’, durante el brote mundial de SARS en 2003: se trata de un doctor que pasó una noche en un hotel en Hong Kong. El médico Liu Jianlun, de 64 años y originario de la provincia de Guangdong, estaba enfermo cuando se hospedó en el hotel Metropole y pudo haber contagiado el virus a al menos otros 16 huéspedes, que también estaban en su mismo piso, informó el boletín. Por pura coincidencia, Liu se hospedó en la habitación 911 del noveno piso. “No lo podrías llamar ‘paciente cero’, pero si consideras el impacto que tuvo en términos del brote, fue crítico en la propagación de la enfermedad”, aseguró Lipkin, quien este año recibió el Premio Internacional de Cooperación Científica y Tecnológica por asistir a la Organización Mundial de la Salud (OMS) y a China durante la epidemia de SARS. Probablemente, los huéspedes del hotel que fueron expuestos al virus viajaron a otros países tras ser infectados. En menos de cuatro meses, hubo cerca de 4.000 casos y 550 muertes por SARS que están relacionadas con la estancia de Liu en Hong Kong. Pero para empezar ¿cómo se infectó Liu? El hospital para el que trabajaba trataba esta enfermedad y el médico pudo haber entrado en contacto con el virus a través de un paciente. De hecho, se cree que el primero en desarrollar el SARS en Guangdong fue un campesino que se contagió a través de un animal. Aquellas enfermedades que son propagadas por animales se llaman zoonóticas. “Para el caso de muchas enfermedades zoonóticas, el primer paso es que la infección salte a la especie humana. Si el virus es capaz de transmitirse directamente entre personas y ya no necesita el reservorio animal para este fin, tiene todo el potencial de desencadenar una epidemia. Creo que, explorando esto desde una perspectiva global, ese primer paciente sería el ‘paciente cero’”, explicó Stein.
La película Contagio en la vida real
Se cree que el SARS se originó en una especie de murciélago y después se propagó a otros animales, como la civeta de las palmeras asiática (Paradoxurus hermaphroditus), antes de contagiar a los humanos en China, de acuerdo a la OMS. “En el proceso de adaptación de una especie a la otra la enfermedad se pudo propagar”, aseguró Lipkin, quien también fue asesor del thriller médico de 2011, Contagio. Algunas de las escenas en la película reflejan los recuerdos que le quedaron de haber ayudado a manejar el brote de SARS en Beijing, confesó Lipkin. En la obra, un virus barre con el mundo después de que un chef se contagia al manipular un cerdo muerto que está infectado. “Cerca de 60% de todas las enfermedades infecciosas que existen son zoonóticas”, explicó Stein, científico investigador de la Universidad de New York. En otras palabras, hay múltiples microorganismos en la naturaleza que pueden infectar a los animales y también a los humanos. “Se predijo que para 2020, emergerían de 10 a 40 virus nuevos entre los seres humanos”, aseguró Stein.12 “Hay muchos ‘pacientes cero’ potenciales que pueden infectarse con cualquier cosa”, explicó Friedrich. “Lo que está previniendo una nueva pandemia no es tanto que los virus de animales no puedan infectar a los humanos. De hecho, entre más analicemos, veremos que las personas se contagian de estas enfermedades todo el tiempo”, añadió. “La clave de un brote es que esos virus se transmitan de una sola persona a muchas más”, reveló Friedrich. Eso fue exactamente lo que hizo la influenza aviar A(H5N1).
Nace un nuevo virus
En 2004, un niño de 6 años llamado Captain Boonmanuch se convirtió en la primera víctima confirmada de la influenza aviar en Tailandia, mientras el virus se propagaba en Asia. Puede que Captain no haya sido el ‘paciente cero’, pero su familia recordó que antes de estar enfermo el niño había agarrado un pollo y lo había llevado a la casa de su tío. Se cree que el pollo eliminó el virus de la influenza aviar cuando estuvo en contacto con el niño, infectándolo a él y a otros miembros de la familia. Entre 2003 y 2016, se han reportado 856 casos de personas infectadas con el virus A(H5N1) en todo el mundo. Además, de acuerdo con la OMS, 452 personas han muerto debido a esta enfermedad. “Las epidemias que surgen entre los seres humanos a menudo provienen del contacto con enfermedades animales. Los virus que realmente circulan entre las personas se convierten en su gran mayoría en reagrupamientos de otros virus que vienen de aves o de humanos”, aseguró Jacobs. Los virus reagrupados surgen cuando el material genético de uno o más virus que infectan a un único humano o animal se mezclan. Esa combinación es referida normalmente como un evento de reordenamiento, que es muy frecuente en la naturaleza. “Los virus de la influenza aviar no se replican bien en los seres humanos y los virus de la influenza humana no se replican bien en las aves, pero si un virus aviar y un virus humano se encuentran en un cerdo, puede tener un reordenamiento y producir cepas totalmente nuevas”, señaló Jacobs. Eso fue lo que ocurrió en 2009 con otro tipo de influenza: la porcina o A(H1N1), que puso al mundo bajo una tormenta.
El niño que sobrevivió a la influenza porcina
“La influenza A(H1N1) ya había surgido en 1918 y también causó una pandemia”, informó Friedrich. Muy similar a lo que pasó en 2009 cuando el brote de esta enfermedad impactó al mundo. “Se cree que antes de la pandemia de 2009, los cerdos fueron infectados por múltiples virus. De tal manera que se dio un reordenamiento de estas enfermedades que derivó en la cepa A(H1N1) y que pudo tener algún vínculo con el virus de 1918”, explicó Friedrich. “El brote que resultó de esta situación es un ejemplo de la manera en que nuevos virus de la influenza pueden entrar a la población humana”, añadió el experto. “El A(H1N1) más reciente definitivamente parece que provino de los cerdos, aunque en última instancia sean virus aviares. El término que las personas usan en el mundo de la influenza es que los cerdos son “recipientes de mezclas”, en los que los virus de las aves se pueden combinar con los de los mamíferos y crear enfermedades que son más proclives a infectar a los humanos que los virus de las aves por sí solos”, explicó Friedrich. Édgar Hernández tenía cinco años y vivía en La Gloria, una localidad de México, cuando los médicos lo identificaron como el primer caso documentado de influenza porcina en el brote que surgió en 2009. Édgar sobrevivió a la enfermedad que, según su madre, un cerdo del barrio le habría transmitido. “Con los casos índices no solo se trata de que estén infectados por un animal, sino que el virus debe hacer varias cosas para propagarse entre las personas. Además, tiene que salir de esa primera persona y llegar a muchas otras para que realmente sea un brote. Algunos virus pueden hacer eso y otros no. Unos los hacen muy débilmente y mueren, mientras otros logran afianzarse y entonces se convierten en los brotes de los que oímos hablar”, concluyó el experto.
Emile y la enfermedad por el virus del Ébola
Un virus ampliamente conocido desde hace mucho tiempo, que se transmite de humano a humano, es el del Ébola. Este virus puede infectar a un ser humano por un contacto cercano con la sangre, secreciones, órganos u otros fluidos de animales infectados. Por ejemplo, murciélagos, monos o incluso antílopes, informó la OMS. Un niño de dos años fue sospechoso de ser el primer caso en el más reciente brote de enfermedad por el virus del Ébola (EVE), lo que sugiere que el virus entró a través de una sola persona a la población humana. Emile Ouamouno era un pequeño que vivía en la aldea de Meliandou, al suroeste de Guinea, cuando repentinamente presentó fiebre, vómitos y diarrea severa en diciembre de 2013. Las autoridades dijeron que pudo haber contraído la enfermedad al manipular un murciélago. Murió cuatro días después de que sus síntomas aparecieron. En apenas un mes su abuela, madre y hermana de tres años también fallecieron por la enfermedad. “Como en anteriores brotes de EVE, el virus continuó propagándose a través del contacto corporal o del contacto con fluidos humanos, incluso después de que la persona haya muerto”, indicó Stein, el investigador de la Universidad de New York. “La EVE es muy interesante porque para esta enfermedad infecciosa las investigaciones han arrojado que las prácticas inseguras de entierro –que implican lavar y preparar el cuerpo del difunto– aparentemente contribuyeron a la transmisión del virus. Eso sí, las personas también pudieron haber propagado el virus mientras estaban vivas”, añadió Stein.
En el lugar equivocado, en el momento equivocado
El síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS) es un feroz virus identificado en Arabia Saudí durante 2012 y nombrado en 2013. Aunque los científicos todavía investigan los orígenes de esta enfermedad, se sabe que los dromedarios (Camelus dromedarius) pudieron haber sido la fuente animal para que el MERS contagiara a los humanos, según la OMS. Esta organización ha sido notificada de por lo menos 1.826 casos de MERS desde 2012. El año pasado, en República de Corea se presentó un brote de MERS y un hombre de 68 años que tenía un gran historial de viajes fue reportado como el ‘paciente cero’. El hombre viajó a Bahrein, Emiratos Árabes Unidos, Arabia Saudí y Qatar antes de regresar a República de Corea. Durante la travesía no presentó ningún síntoma, según la OMS, pero cuando se empezó a sentir enfermo acudió al Centro Médico Samsung en Seoul. De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, el tiempo que puede transcurrir entre la exposición al MERS y el desarrollo de los síntomas es de dos a 14 días. Esta persona, además, habría transmitido el virus a otros 28 individuos antes de llegar al hospital. Entre ellos se encontraba un paciente que, a su vez, habría infectado a otras 82 personas en la clínica. “Sin embargo, vale la pena tener en cuenta que es muy difícil identificar quién es un caso clave cuando ocurren los brotes. Justamente porque hay ejemplos muy raros en los que podemos saber lo que sucede, como ocurrió con la EVE porque era en tiempo real, pero cuando intentas reconstruir los casos es muy fácil confundirse”, insistió Lipkin. “Y esta confusión no es buena ni para la ciencia ni para la humanidad. Como seres humanos, queremos tener las historias exactas y a veces eso implica culpar o decir, ‘Oh, esta persona comenzó la epidemia’. Con la historia, al menos la de las enfermedades infecciosas, no es tan exacto ni tan limpio”, sostuvo Jacobs, de la Universidad Estatal de Arizona. “Es muy raro que podamos decir: ‘esta persona lo hizo’, o ‘esta persona lo inició’. Incluso si así fuera, la mayoría de las veces ellos no estaban haciendo nada conscientemente para generar una epidemia. Lo que pasó es que estaban en el lugar equivocado en el momento equivocado”, concluyó.
