RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS PONE EN RIESGO EL AVANCE MÉDICO I

por Heidi Worley
Poco después de que Alexander Fleming descubriera las propiedades de la penicilina para combatir infecciones en 1928, los científicos la declararon un "fármaco milagroso" y un avance médico revolucionario. El uso de la penicilina (el primer antibiótico) se extendió durante la Segunda Guerra Mundial como el primer tratamiento efectivo para las heridas infectadas, que eran la principal causa de muerte durante la guerra(1).
En la actualidad la penicilina, que se venía administrando para combatir una variedad de infecciones bacterianas, incluida la meningitis, la neumonía y la gonorrea, es básicamente inútil en muchos de los casos. ¿Cuál es la razón? El uso indebido o incompleto de este fármaco y otros antibióticos ha hecho que los microbios desarrollen una resistencia a los mismos.
El problema no se limita a la penicilina: La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el 50% de todos los medicamentos se recetan, administran o venden indebidamente, y que el 50% de los pacientes no los toman como deben(2), por lo que la resistencia a los antimicrobianos se ha convertido en un importante problema de salud en todo el mundo. En la actualidad se observan cepas de penicilina resistentes a la gonorrea en el 60% de los infectados con esta bacteria, y en el 98% de todas las cepas en el sudeste asiático(3). La tuberculosis, la malaria, la meningitis y otras importantes enfermedades también han desarrollado una resistencia, por lo menos parcial, a los fármacos que en su momento fueron eficaces en su tratamiento.
Para superar el problema de resistencia a los antimicrobianos hay que adoptar un enfoque múltiple que considere las conductas de los consumidores y los proveedores de la atención sanitaria, así como el contexto en que se recetan, venden y compran los medicamentos, y se reglamentan y expiden las licencias para los mismos. Hay una serie de esfuerzos, pero los microbios son listos y actúan con rapidez, por lo que el tiempo apremia.
El surgimiento de microbios resistentes a los medicamentos
La resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno biológico exacerbado por el uso indebido de los fármacos. El uso de un medicamento antimicrobiano contra la infección que sea, sin importar la dosis, por un período de tiempo obliga a los microbios a adaptarse o morir, y los que se pueden adaptar transmiten los genes de resistencia contra los fármacos a generaciones futuras de microbios.
Pero cuando los agentes antimicrobianos se utilizan de forma indebida (ya sea por períodos de tiempo demasiado breves, a una dosis muy baja o sin la potencia adecuada), o para la enfermedad que no corresponde, se elevan las probabilidades de que los microbios generen resistencia a los mismos(4). Por ejemplo, tan sólo unos años después de que se ofreciera la penicilina, los científicos empezaron a notar la existencia de una cepa del Staphylococcus aureus que presentaba resistencia. Se trata de una bacteria común que es parte de la flora bacteriana normal humana, y que en ciertas circunstancias puede causar neumonía o síndrome de choque tóxico. Cuando la OMS empezó a dar seguimiento a la resistencia a los antimicrobianos a principios de la década de 1980, se observó una resistencia contra la penicilina de forma sistemática en el 5% de los casos(5). En la actualidad, en algunas regiones, más de la mitad de los casos de neumonía estreptocócica es resistente a esta droga.
En la actualidad las enfermedades infecciosas más mortales en todo el mundo son asimismo las que han adquirido resistencia a los antimicrobianos, y dicha resistencia ha hecho que la atención y el tratamiento de enfermedades tan graves como las diarreicas, las infecciones del tracto respiratorio, las de transmisión sexual, la meningitis, la neumonía y las infecciones que se adquieren en hospitales sean más difíciles y caras de tratar de lo que nunca se hubiera imaginado.
La resistencia a los medicamentos no se limita a los antibióticos. La cloroquina, el fármaco ideal en su momento para combatir la malaria, ya no resulta efectivo en 81 de los 92 países donde la enfermedad es problemática(6). En todo el mundo, desde Europa oriental, al África subsahariana y Asia, se ha presentado un brote de tuberculosis multiresistente a diversos fármacos entre las personas afectadas por el VIH, los trabajadores de salud y la población en general(7). El fenómeno de resistencia a los fármacos también ha comenzado a presentarse respecto a algunos antiretrovirales(8).

RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS PONE EN RIESGO EL AVANCE MÉDICO II

Causas esenciales de la resistencia a los antimicrobianos

por Heidi Worley
Si bien dicha resistencia surgió por el uso indebido de agentes antimicrobianos en los países más desarrollados, en la actualidad se ha extendido a todo el mundo, agravada por la deficiente reglamentación de fármacos en los países menos desarrollados. La conducta humana, tanto individual como social, es la fuente de la resistencia a los antimicrobianos:
La comercialización directa de las empresas farmacéuticas influye en la demanda del consumidor de ciertos fármacos y la percepción de las expectativas del paciente por parte de los proveedores de atención médica puede hacer que se sientan presionados a recetarlos, incluso aunque no haya debidos indicios de la presencia de la enfermedad.
La automedicación del consumidor lleva al uso inapropiado cuando se toma un medicamento sin necesitarlo, en una dosis indebida, o con cantidades inadecuadas del componente activo. O puede que los consumidores no tomen la dosis recetada, porque dejan el medicamento cuando mejoran los síntomas sin haber acabado la totalidad recomendada.
Internet ha creado acceso a información, así como publicidad sobre ciertas medicinas, y esta difusión es difícil de reglamentar.
Las infecciones adquiridas en los hospitales son una causa importante de la resistencia a los antimicrobianos en todo el mundo. Se estima que hasta el 60% de las mismas son causadas por microbios fármaco resistentes. Las más comunes son las infecciones de las incisiones quirúrgicas, las infecciones respiratorias y las del tracto urinario. Estas infecciones se deben a prácticas y procedimientos deficientes de prevención de las infecciones, así como a superficies poco limpias o no estériles, y a los empleados enfermos(9).

LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS PONE EN RIESGO EL AVANCE MÉDICO III

La situación es diferente en los países en desarrollo

por Heidi Worley
Pero las mismas conductas en los países en desarrollo son de especial preocupación. En dichos países, la expedición de licencias y la reglamentación de los fármacos puede ser menos estricta, y la disponibilidad sin receta alguna de medicamentos de baja calidad (de deficiente formulación o fabricación, o bien falsificadas o vencidos) es más frecuente.
La variación en la calidad de los medicamentos (especialmente en países de ingreso medio y bajo) también incrementa la resistencia a los antimicrobianos. Si bien la mayoría de los países tienen una entidad reguladora de medicamentos y requisitos formales para su registro, la tercera parte de los estados miembros de la OMS no disponen de dicha entidad o tienen una capacidad de reglamentación limitada en el mercado de los fármacos.
En evaluaciones recientes realizadas por la OMS, entre el 50% y el 90% de las muestras de medicamentos contra la malaria no pasaron pruebas de control de calidad, y más de la mitad de los antiretrovirales evaluados no cumplían con las normas internacionales(10). La falsificación de medicamentos es una industria mundial de US$32.000 millones y se estima que es responsable del 25% de todos los antibióticos que se venden en los países en desarrollo(11).
Asimismo, en la mayoría de los países en desarrollo pueden obtenerse fácilmente, sin receta alguna, agentes antimicrobianos en las farmacias o de vendedores en la calle. Esta amplia disponibilidad de medicamentos de poca calidad en contextos de bajos recursos significa que los consumidores pueden tomar medicamentos en una variedad de formas indebidas.
Las prácticas de sanidad de los países en desarrollo también contribuyen a la propagación de la resistencia a los antimicrobianos. En algunas culturas se piensa que los antimicrobianos que se administran por inyección (lo que hace que la resistencia se extienda más rápidamente) son más eficaces que los de ingestión oral; y la práctica de recetar "para estar seguros" es mayor cuando no está claro el diagnóstico, o el facultativo que expide la receta desconoce la forma idónea de diagnóstico, o no tiene oportunidad para dar seguimiento al paciente, todo lo cual es común en contextos de bajo ingreso.
La práctica de recetar indebidamente puede deberse tanto a la deficiente capacitación de los proveedores del servicio, como al alto costo de los medicamentos. Muchos de los pobres no pueden pagar el tratamiento recomendado para su enfermedad particular(12). Las deficientes instalaciones de laboratorio también contribuyen a la resistencia a los antimicrobianos, porque muchos laboratorios en los países en desarrollo no están equipados para detectar con precisión las cepas de microbios fármaco resistentes.
Todos estos factores dan lugar a un problema de resistencia a los antimicrobianos con un cariz diferente en los países en desarrollo. Por ejemplo, la gonorrea resistente a la penicilina es menor en los países de alto ingreso, mientras existe mayor prevalencia entre los países de ingreso medio y bajo.
Consecuencias de la resistencia a los antimicrobianos
Las consecuencias de no poder controlar los microbios fármaco resistentes son serias:
Los infectados con una cepa fármaco resistente puede que sufran la enfermedad por más tiempo, con períodos más largos de infección, por lo que existe mayor exposición de los demás a la cepa fármaco resistente. Por ejemplo, mientras que la tuberculosis sensible a medicamentos puede curarse en seis meses, la cepa fármaco resistente requiere extensa quimioterapia por hasta dos años(13).
El costo se eleva, por la atención médica prolongada, y los pacientes corren mayor riesgo de muerte por fallo del tratamiento. La mortalidad por malaria fármaco resistente, por ejemplo, aumenta hasta entre 15% y 20%, comparado con un 1% cuando se dispone de medicamentos efectivos contra una cepa no resistente al tratamiento(14).
Cuando los medicamentos de primera opción fallan, los de segunda y tercera opción suelen ser más caros y más tóxicos. Los que se utilizan para tratar la tuberculosis multiresistente pueden costar hasta 300 veces más que el tratamiento tradicional (es decir US$15.000 en vez de $US50)(15). El costo puede resultar tan excesivo que los proveedores de hecho no pueden tratar algunas enfermedades infecciosas.
Por desgracia hay pocos medicamentos nuevos en el horizonte. Sólo se ha desarrollado una clase nueva de antibióticos desde 1970(16). Además se tarda entre 10 y 20 años en sacar un nuevo medicamento al mercado, a un costo promedio de US$500 millones(17); pero las iniciativas recientes para elevar el financiamiento de los antimaláricos (Medicines for Malaria Venture) , los medicamentos contra la tuberculosis (Global TB Drug Facility) y los antiretrovirales (The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis, and Malaria) contribuirán al desarrollo de los medicamentos necesarios para combatir estas enfermedades infecciosas y las cepas resistentes que han surgido en las mismas.

LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS PONE EN RIESGO EL AVANCE MÉDICO IV

¿Es posible la contención?

por Heidi Worley
Irónicamente, la clave para contener la fármaco resistencia es mejorar el acceso a los medicamentos, siempre que sean los medicamentos indicados. La escala mundial del problema exige que todos los países promuevan el uso racional de medicamentos y garanticen el suministro de los mismos. La OMS ha estado a la cabeza en estos esfuerzos al desarrollar la Estrategia mundial de contención de la resistencia a los antimicrobianos y la lista modelo de medicamentos esenciales(18).
La Estrategia Mundial de la OMS insta a los gobiernos nacionales a reforzar sus sistemas de salud y las estrategias de vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, así como a mejorar y aplicar sus políticas de reglamentación y expedición de licencias, elevar el acceso a los fármacos antimicrobianos apropiados, promover el uso debido de los medicamentos, y alentar el desarrollo de nuevos fármacos y vacunas.
La lista modelo de medicamentos esenciales es un ejemplo de los medicamentos básicos que se necesitan para tratar dolencias específicas. El análisis muestra que en los países con políticas sobre los medicamentos esenciales, las personas tienen mayor acceso a los fármacos que realmente necesitan y recurren menos a inyecciones y recetas de productos antimicrobianos cuanto se enfrentan a posibles infecciones(19).
Muchas entidades (privadas, sin fines de lucro e intergubernamentales) se esfuerzan por mejorar el acceso a los medicamentos y el uso racional de los mismos. Por ejemplo, la OMS recientemente solicitó un paro inmediato en la administración de una de las modalidades más eficaces de tratamiento contra la malaria (los antipalúdicos que sólo contienen artemisinina), debido a que se está creando una rápida resistencia (el uso correcto es en combinación con otros antipalúdicos)(20). Para prevenir el peligro de la resistencia a los antimicrobianos y sus consecuencias, las autoridades encargadas de la toma de decisiones a los más altos niveles tienen que exigir responsabilidad y equidad al mercado de atención sanitaria. También se necesitan conductas más inteligentes por parte de las personas a quienes se recetan medicamentos por alguna enfermedad.

Referencias
1) Ricki Lewis, "The Rise of Antibiotic-Resistant Infections", FDA Consumer Magazine 29, no. 7 (1995), visto en Internet en www.fda.gov, el 25 de enero, 2006.
2) Organización Mundial de la Salud (OMS), "Medicines Strategy: Countries at the Core 2004-2007", visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
3) OMS, "Overcoming Microbial Resistance", visto en Internet en www.who.int., el 12 de enero, 2006.
4) OMS, "Antimicrobial Resistance", visto en Internet en www.who.int, el 11 de enero, 2006.
5) Walter C. Hellinger, "Confronting the Problem of Increasing Antibiotic Resistance", Southern Medical Journal 93, no. 9 (2000): 842-48.
6) OMS, "Antimicrobial Resistance: The Facts", Essential Drugs Monitor 28 & 29 (2000): 7-8, visto en Internet en www.who.int, el 11 de enero, 2006.
7) OMS, "Drug- and Multi-drug Resisistant TB", visto en Internet en www.who.int, el 25 de enero, 2006.
8) OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
9) OMS, "Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Practical Guide", visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
10) OMS, "Medicines Strategy."
11) OMS, "Substandard and Counterfeit Medicines", visto en Internet en www.who.int, el 13 de enero, 2006.
12) OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
13) OMS, "Drug- and Multi-drug Resisistant TB".
14) Nicholas J. White, "Antimalarial Drug Resistance", Journal of Clinical Investigation 113, no. 8 (2004): 1084-92.
15) OMS, "Progress in DOTS Plus and Management of MDR-TB" (Ginebra: OMS, 2001), visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
16) Dominique Monnet, "Antibiotic Development and the Changing Role of the Pharmaceutical Industry", visto en Internet en www.dhf.uu.se, el 18 de enero, 2006.
17) Patrick G.P. Charles y M. Lindsay Grayson, "The Dearth of New Antibiotic Development: Why We Should Be Worried and What We Can Do About It", Medical Journal of Australia 181, No. 10 (2004): 549-53.
18) OMS, "Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance", visto en Internet en www.who.int, el 12 de enero, 2006.
19) OMS, "Overcoming Microbial Resistance".
20) OMS, "WHO Calls for an Immediate Halt to the Provision of Single-Drug Artemisinin Malaria Pills", visto en Internet en www.who.int.