Ac. Dr. Christian TRIGOSO
Miembro de Número de la Academia Boliviana de Medicina
Profesor Emérito de Microbiología – Facultad de Medicina – UMSA
Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional en Bacteriología Clínica del Instituto Nacional de Laboratorios en Salud – INLASA
En el transcurso del tiempo es posible observar detalles que cuando se presentan en conjunto se hace prácticamente muy difícil analizarlos, y es que normalmente al apartarse del bosque se puede recién comprender le relevancia de un determinado fenómeno sujeto de estudio.
Comencemos por detenernos un momento a revisar la situación de patologías entre las que destacan por ejemplo las infecciones respiratorias agudas, entidades que hoy por hoy siguen cosechando las tasas más altas de prevalencia en las américas, máxime cuando nos detenemos en el reporte pediátrico, es como sí de pronto todo el arsenal académico se quedara estático ante enemigos mucho más poderosos como la marginalidad y la pobreza que vergonzosamente aún limitan nuestras acciones. Otra asignatura pendiente sin duda alguna se relaciona con las enfermedades diarreicas que continúan sembrando muerte y desesperanza en nuestros pueblos ya que no sólo nos muestran la inaccesibilidad de nuestros recursos sanitarios sino que además se añade el fantasma de la desnutrición a todo el cortejo de estos males, añadiendo los aspectos carenciales que nos demuestran cuán rezagados estamos todavía en el cierre de la brecha de la inequidad y la injusticia. Y si por otra parte continuamos este recorrido enfermedades como el sarampión y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida nos terminan de poner en conflicto ya que la falta de coberturas de vacunación en un caso y de acceso a quimioterápicos en el otro, configuran un mapa tristemente preocupante pues lejos de retroceder más bien parecen posicionarse definitivamente en el contexto geográfico americano. Paralelamente tanto la malaria como la tuberculosis terminaron de someter a duras pruebas a nuestros sistemas de salud pues concluyeron demostrando que no sólo se debe pensar en lo biológico sino que también se debe integrar aspectos sociales, económicos y políticos para intentar pensar en lograr retroceder a estos sobrevivientes de siglos pasados y que con su presencia nos tienen todavía enganchados a épocas aparentemente lejanas. Cerrando el siglo pasado parcelamos las enfermedades en emergentes y las reemergentes en un intento por mejorar nuestra comprensión de nuevos patógenos, de viejos patógenos otra vez presentes, de transmisiones de enfermedades desde y hacia lejanas como próximas áreas geográficas, y en medio de todo este maremagnum se vislumbró nítidamente el avance victorioso de la resistencia a los antimicrobianos, mostrándose como la epidemia de un nuevo siglo – que aunque parida en las últimas décadas de la centuria pasada – y mostrándonos además el reflejo de nuestra soberbia – mala consejera – en el espejo de nuestra propia ineptitud para entender cual es la dinámica de los antimicrobianos no sólo frente a nuestros eternos micro rivales, no sólo frente a nuestras propias células, sino fundamentalmente frente a nuestros estereotipos, mitos y miedos. Se habla de que alrededor del 85% de la mortalidad global por infecciones en el mundo se podrían atribuir a estas causas, dura llamada de atención para nuestros gobiernos y sus políticas de salud (1).
Para empezar a revisar este problema es necesario antes definir lo que es la RESISTENCIA a los Antimicrobianos y para ello me permito ofrecer el siguiente enunciado: Aquel potencial proceso por el cual las bacterias no se inhiben y/o destruyen en su interacción con los Antimicrobianos a partir de su correspondiente dosificación y luego de su concentración fisiológica en el organismo, y que obedece al establecimiento de por lo menos un mecanismo de resistencia generado cromosómica o extracromosómicamente (2),(3).
Esta definición nos permite movernos de manera mucho más apropiada no sólo en los terrenos de la bacteriología convencional sino que además permite que introduzcamos el componente clínico y aún el epidemiológico pues está bastante claro que la posibilidad de establecer este fenómeno tiene como base a aquella potencialidad biológica - propiedad bacteriana – de modular sus procesos genéticos y así exponer un nuevo comportamiento frente a moléculas naturales o artificialmente obtenidas (4), (5), pero además al plantearnos la condición de que deben hallarse dosificadas y concentradas en el organismo, permite articular aquello que verificamos en laboratorio así como también aquello que emprendemos farmacológicamente cuando utilizamos terapéuticamente estas moléculas, ya que la flexibilidad de los procedimientos laboratoriales nos permite preparar diferentes diluciones de un antimicrobiano en las que podemos probar un inóculo bacteriano para determinar de esta manera la llamada CONCENTRACIÓN MÍNIMA INHIBITORIA (6), concepto que indica que la menor concentración de un antimicrobiano sea capaz de inhibir macroscópicamente el desarrollo bacteriano (2 ). Compréndase que en estas circunstancias en la medida de que las poblaciones bacterianas avanzan hacia la necesidad de requerir mayores concentraciones de un antimicrobiano para lograr ser inhibidas, producto de la presión selectiva por el uso de estas moléculas, así como por las mutaciones que se van produciendo en cada generación bacteriana (7), se alejan de la posibilidad de que con las dosificaciones estandarizadas se pueda obtener algún beneficio terapéutico y en todo caso surge el peligro del efecto colateral o adverso si es que se deseara incrementar estas dosificaciones. Este es el momento en el que reconocemos la instalación de la RESISTENCIA BACTERIANA, como una manifestación de la causalidad que reposa en la incorporación de algún mecanismo de resistencia.
El conflicto surge cuando estos mecanismos son capaces de ser transmitidos a través de las rutas clásicas de transferencia genética, no sólo de especie a especie sino que por el contrario la versatilidad con la que se producen estos intercambios muestran recombinaciones aún entre bacterias de diferentes géneros e inclusive familias ( 8), ya que la transmisión horizontal de estos factores de resistencia inician una verdadera epidemia bacteriana, en la que en poco tiempo se uniforman los comportamientos de resistencia en las poblaciones bacterianas (9).
Existe una forma más inquietante de analizar esta situación, y es que la infectología acepta hoy por hoy que estaríamos hablando de un inóculo de 1010 bacterias como aquella cantidad pertinente para establecer un foco infeccioso que inclusive incida en la presentación de signos y síntomas (10), (11), sí estamos de acuerdo en que la frecuencia de mutaciones a nivel bacteriano abarca un rango de 10-5 a 10-8, con un promedio de 10-6, les propongo desarrollar un simple ejercicio aritmético pues 10-6 es exactamente lo mismo que inscribir 1/1,000.000, luego entonces en el inóculo antes mencionado tendríamos por lo menos 10.000 mutantes, llevemos las cosas hasta el extremo y asumamos que sólo el 0,1% de estos mutantes hubiera desarrollado un proceso de resistencia frente a los Antimicrobianos, todavía estaríamos hablando de 10 mutantes resistentes que luego de ser seleccionados por el antimicrobiano en cuestión nos darían la cifra total de 80 bacterias al cabo de la primera hora de división celular (tres fisiones binarias/hora), y luego 640 bacterias al término de dos horas y luego 5.120 bacterias al cabo de la tercera hora, alcanzando otra vez dígitos de millones al cabo de veinticuatro horas; no olvide que esta vez nos hallamos frente a MUTANTES RESISTENTES.
Miembro de Número de la Academia Boliviana de Medicina
Profesor Emérito de Microbiología – Facultad de Medicina – UMSA
Jefe del Laboratorio de Referencia Nacional en Bacteriología Clínica del Instituto Nacional de Laboratorios en Salud – INLASA
En el transcurso del tiempo es posible observar detalles que cuando se presentan en conjunto se hace prácticamente muy difícil analizarlos, y es que normalmente al apartarse del bosque se puede recién comprender le relevancia de un determinado fenómeno sujeto de estudio.
Comencemos por detenernos un momento a revisar la situación de patologías entre las que destacan por ejemplo las infecciones respiratorias agudas, entidades que hoy por hoy siguen cosechando las tasas más altas de prevalencia en las américas, máxime cuando nos detenemos en el reporte pediátrico, es como sí de pronto todo el arsenal académico se quedara estático ante enemigos mucho más poderosos como la marginalidad y la pobreza que vergonzosamente aún limitan nuestras acciones. Otra asignatura pendiente sin duda alguna se relaciona con las enfermedades diarreicas que continúan sembrando muerte y desesperanza en nuestros pueblos ya que no sólo nos muestran la inaccesibilidad de nuestros recursos sanitarios sino que además se añade el fantasma de la desnutrición a todo el cortejo de estos males, añadiendo los aspectos carenciales que nos demuestran cuán rezagados estamos todavía en el cierre de la brecha de la inequidad y la injusticia. Y si por otra parte continuamos este recorrido enfermedades como el sarampión y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida nos terminan de poner en conflicto ya que la falta de coberturas de vacunación en un caso y de acceso a quimioterápicos en el otro, configuran un mapa tristemente preocupante pues lejos de retroceder más bien parecen posicionarse definitivamente en el contexto geográfico americano. Paralelamente tanto la malaria como la tuberculosis terminaron de someter a duras pruebas a nuestros sistemas de salud pues concluyeron demostrando que no sólo se debe pensar en lo biológico sino que también se debe integrar aspectos sociales, económicos y políticos para intentar pensar en lograr retroceder a estos sobrevivientes de siglos pasados y que con su presencia nos tienen todavía enganchados a épocas aparentemente lejanas. Cerrando el siglo pasado parcelamos las enfermedades en emergentes y las reemergentes en un intento por mejorar nuestra comprensión de nuevos patógenos, de viejos patógenos otra vez presentes, de transmisiones de enfermedades desde y hacia lejanas como próximas áreas geográficas, y en medio de todo este maremagnum se vislumbró nítidamente el avance victorioso de la resistencia a los antimicrobianos, mostrándose como la epidemia de un nuevo siglo – que aunque parida en las últimas décadas de la centuria pasada – y mostrándonos además el reflejo de nuestra soberbia – mala consejera – en el espejo de nuestra propia ineptitud para entender cual es la dinámica de los antimicrobianos no sólo frente a nuestros eternos micro rivales, no sólo frente a nuestras propias células, sino fundamentalmente frente a nuestros estereotipos, mitos y miedos. Se habla de que alrededor del 85% de la mortalidad global por infecciones en el mundo se podrían atribuir a estas causas, dura llamada de atención para nuestros gobiernos y sus políticas de salud (1).
Para empezar a revisar este problema es necesario antes definir lo que es la RESISTENCIA a los Antimicrobianos y para ello me permito ofrecer el siguiente enunciado: Aquel potencial proceso por el cual las bacterias no se inhiben y/o destruyen en su interacción con los Antimicrobianos a partir de su correspondiente dosificación y luego de su concentración fisiológica en el organismo, y que obedece al establecimiento de por lo menos un mecanismo de resistencia generado cromosómica o extracromosómicamente (2),(3).
Esta definición nos permite movernos de manera mucho más apropiada no sólo en los terrenos de la bacteriología convencional sino que además permite que introduzcamos el componente clínico y aún el epidemiológico pues está bastante claro que la posibilidad de establecer este fenómeno tiene como base a aquella potencialidad biológica - propiedad bacteriana – de modular sus procesos genéticos y así exponer un nuevo comportamiento frente a moléculas naturales o artificialmente obtenidas (4), (5), pero además al plantearnos la condición de que deben hallarse dosificadas y concentradas en el organismo, permite articular aquello que verificamos en laboratorio así como también aquello que emprendemos farmacológicamente cuando utilizamos terapéuticamente estas moléculas, ya que la flexibilidad de los procedimientos laboratoriales nos permite preparar diferentes diluciones de un antimicrobiano en las que podemos probar un inóculo bacteriano para determinar de esta manera la llamada CONCENTRACIÓN MÍNIMA INHIBITORIA (6), concepto que indica que la menor concentración de un antimicrobiano sea capaz de inhibir macroscópicamente el desarrollo bacteriano (2 ). Compréndase que en estas circunstancias en la medida de que las poblaciones bacterianas avanzan hacia la necesidad de requerir mayores concentraciones de un antimicrobiano para lograr ser inhibidas, producto de la presión selectiva por el uso de estas moléculas, así como por las mutaciones que se van produciendo en cada generación bacteriana (7), se alejan de la posibilidad de que con las dosificaciones estandarizadas se pueda obtener algún beneficio terapéutico y en todo caso surge el peligro del efecto colateral o adverso si es que se deseara incrementar estas dosificaciones. Este es el momento en el que reconocemos la instalación de la RESISTENCIA BACTERIANA, como una manifestación de la causalidad que reposa en la incorporación de algún mecanismo de resistencia.
El conflicto surge cuando estos mecanismos son capaces de ser transmitidos a través de las rutas clásicas de transferencia genética, no sólo de especie a especie sino que por el contrario la versatilidad con la que se producen estos intercambios muestran recombinaciones aún entre bacterias de diferentes géneros e inclusive familias ( 8), ya que la transmisión horizontal de estos factores de resistencia inician una verdadera epidemia bacteriana, en la que en poco tiempo se uniforman los comportamientos de resistencia en las poblaciones bacterianas (9).
Existe una forma más inquietante de analizar esta situación, y es que la infectología acepta hoy por hoy que estaríamos hablando de un inóculo de 1010 bacterias como aquella cantidad pertinente para establecer un foco infeccioso que inclusive incida en la presentación de signos y síntomas (10), (11), sí estamos de acuerdo en que la frecuencia de mutaciones a nivel bacteriano abarca un rango de 10-5 a 10-8, con un promedio de 10-6, les propongo desarrollar un simple ejercicio aritmético pues 10-6 es exactamente lo mismo que inscribir 1/1,000.000, luego entonces en el inóculo antes mencionado tendríamos por lo menos 10.000 mutantes, llevemos las cosas hasta el extremo y asumamos que sólo el 0,1% de estos mutantes hubiera desarrollado un proceso de resistencia frente a los Antimicrobianos, todavía estaríamos hablando de 10 mutantes resistentes que luego de ser seleccionados por el antimicrobiano en cuestión nos darían la cifra total de 80 bacterias al cabo de la primera hora de división celular (tres fisiones binarias/hora), y luego 640 bacterias al término de dos horas y luego 5.120 bacterias al cabo de la tercera hora, alcanzando otra vez dígitos de millones al cabo de veinticuatro horas; no olvide que esta vez nos hallamos frente a MUTANTES RESISTENTES.
