ID Society Calls for 10 New Antimicrobials by 2020

Emma Hitt, PhD

March 18, 2010 ( UPDATED March 19, 2010 ) — A goal of developing 10 new antibiotics by 2020 has been put forward by the Infectious Diseases Society of America (IDSA). A statement was published online this week and in the April 15 issue of Clinical Infectious Diseases.
The new goal, known as the 10 × '20 initiative, is designed to bring together various resources to "create a sustainable global antibacterial drug [research and development] enterprise with the power in the short-term to develop 10 new, safe, and effective antibiotics by 2020," according to the statement.
Specially, antimicrobials are needed to treat infections caused to the so-called "ESKAPE" pathogens that currently cause the majority of US hospital infections (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacter species).
According to the IDSA, the decreasing investment in antibacterial drug development, coupled with the increase in antimicrobial resistance, represents an "impending disaster."
"Despite the good faith efforts of many individuals, professional societies, and governmental agencies, the looming crisis has only worsened over the past decade," state the authors from the IDSA Antimicrobial Availability Task Force, led by David Gilbert, MD.
What It Will Take
Dr. Gilbert and colleagues describe the objective as an "audacious" goal. However, Dr. Gilbert explains that "if all of the stakeholders get behind the idea, we certainly have the resources to have 10 new antibacterial drugs in 10 years." He went on to tell Medscape Infectious Diseases that it will take "financial and intellectual investment to get it done."
According to Dr. Gilbert, the goal will require the effort of the scientific community, the legislative branch of the government, and the pharmaceutical industry. He added that the US Food and Drug Administration (FDA) will also need to "adjust their policies such that the traffic pattern through the FDA is smoothly and easily accomplished."
He noted that infectious disease professionals can help by providing support and advocacy in their communities. "Infectious disease consultants are well aware of the need for new antimicrobials," Dr. Gilbert said, "so they should continue to share their anxieties and concerns about the issue."
A Challenging but Not Impossible Goal
"I think that it is possible to meet this goal," said Neil Fishman, MD, president, Society for Healthcare Epidemiology of America, and director, Healthcare Epidemiology, Infection Prevention and Control, University of Pennsylvania Health System. "We are an imaginative and resourceful society, and we certainly answered a similar challenge in the development of antiretroviral drugs for HIV, so I believe we can respond to this challenge."
However, Marin H. Kollef, MD, professor of medicine in the Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri, pointed out that "the recent experiences with ceftobiprole, telavancin, and tigecycline indicate that the development of new antimicrobials with approvals from the FDA will be a slow process." "This is partly because agreement on the design of studies for indications such as pneumonia has not been reached between the agency and industry," he told Medscape Infectious Diseases.
According to Dr. Kollef, increasing resistance is certainly a problem, but in addition, the industry has shifted away from antibiotic development because these drugs are "not as profitable as drugs for chronic conditions such as hypertension and diabetes," he said. "Also, the recent lack of approvals for new agents will certainly cause drug makers to rethink any investments in this area."
Clinical Effect of 10 New Drugs
Dr. Kollef noted that the effect of 10 new antimicrobials will depend on their ability to overcome current patterns of resistance. "If they are active against the currently problematic pathogens that are often resistant to currently available drugs, then meeting this goal would have a significant impact," he said, but "this would not be true if they were simply 'me too' drugs."
"New drugs are important for addressing the problem of antimicrobial resistance, but they are not going to be the only answer," said Jean Patel, PhD, deputy director of the Centers for Disease Control and Prevention's Office of Antimicrobial Resistance. "It is an important part of addressing the problem," she told Medscape Infectious Diseases, "but we're going to need to continue with prevention and control measures, and it will take both to really address this problem."
Society for Healthcare Epidemiology of America President Dr. Fishman concurred that solving the antimicrobial resistance problem will take more than just the development of new antibiotics. "Resistance is a complex problem, and therefore requires multifaceted solutions," he said. "We need antimicrobial stewardship to make certain that new agents are used appropriately or we will see rapid development of resistance," he said. "We also need infection control to prevent transmission of resistant bacteria when they do occur."
Dr. Gilbert, Dr. Fishman, and Dr. Patel have disclosed no relevant financial relationships. Dr. Kollef is a consultant for the speakers bureau of Merck, Pfizer, Astellas, AstraZeneca, Bard, Kimberly Clark, Accelr8, and Ortho-McNeil. IDSA's initiative has been endorsed by several health agencies including the American Academy of Pediatrics, the American Gastroenterological Association, the Society for Healthcare Epidemiology of America, and the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases

BACTERIAS ANAEROBIAS

Maria Amparo Bravo

Es importante recordar que tanto en las células eucarióticas
(protozoarios, hongos y algas) como en las procarióticas (bacterias, y algas
verde-azules) se llevan a cabo reacciones químicas que incluyen biosíntesis y
transformación de macromoléculas que constituyen gran parte de la masa
celular a partir de compuestos más simples presentes en el entorno
extracelular. Para estos procesos metabólicos se requiere un aporte de
energía, la cual se encuentra en el compuesto altamente reactivo llamado
adenosin-trifosfato, ATP.
El ATP es generado por dos mecanismos bioquímicos:
1.- Fosforilación a nivel del substrato. Uno de los mecanismos más
sencillos generadores de ATP es la fermentación; en este proceso metabólico
compuestos orgánicos sirven tanto de donadores de electrones (oxidándose)
como de receptores (reduciéndose). Los compuestos que realizan éstas dos
funciones son usualmente metabolitos derivados de un único substrato
fermentable tal como un azúcar. Los carbohidratos son los principales
substratos de la fermentación. Entre las bacterias pueden ser fermentados
también otros compuestos como ácidos orgánicos, aminoácidos, purinas y
pirimidinas.
La fosforilación a nivel de substrato es el único modo de síntesis de ATP
a partir del proceso de fermentación.
Pasteur, fue el primero en reconocer el papel fisiológico de la
fermentación, la llamo “ la consecuencia de la vida sin aire”, muchos de los
organismos que generan ATP por fermentación son anaerobios estrictos,
otros son anaerobios facultativos, siendo capaces de desarrollarse tanto en
presencia como en ausencia de aire, generalmente cambian el modo de
generar ATP al quedar expuestos al aire, la presencia de oxígeno molecular
induce un desplazamiento metabólico de la fermentación a la respiración. Las
anaerobias aerotolerantes presentan la excepción a la regla, la presencia de
oxígeno no modifica su metabolismo generador de ATP. La fermentación
continúa aún en presencia de aire.
2.- Transporte de electrones: realizado en la respiración; proceso
metabólico generador de ATP en el que compuestos orgánicos e inorgánicos
sirven como donadores de electrones (oxidándose) y como últimos aceptores
actúan compuestos inorgánicos (reduciéndose). Usualmente el último aceptor
de electrones es el oxígeno molecular.
CLASIFICACION
1.- Teniendo en cuenta la tolerancia al oxigeno las bacterias anaerobias se
clasifican en:
Anaerobias estrictas: Crecen en atmósferas con una tensión de oxígeno
inferior a 0.5%.
Anaerobias aerotolerantes: Toleran el oxígeno hasta un 8% pero son
incapaces de utilizarlo para su metabolismo.
La tolerancia al oxígeno de éstas bacterias está dada por la presencia de
enzimas superoxido dismutasa (SOD), catalasa y peroxidasa que
catalizan la conversión de radicales superoxido a peróxido de hidrógeno
menos tóxico y a oxígeno molecular.
Anaerobios Facultativos: No necesitan oxígeno para su desarrollo normal,
pero si está presente lo pueden utilizar metabolicamente, es decir que crecen
bajo condiciones tanto aeróbicas como anaeróbicas utilizando el oxígeno como
aceptor final de electrones.
Microaerofilicas: Crecen en presencia de tensiones de oxigeno mínimas y lo
metabolizan utilizándolo como aceptor final de electrones. Necesitan atmósfera
de CO2.
2.- Teniendo en cuenta la morfología y Tincion de Gram:
Se clasifican en cocos, bacilos, Cocobacilos y fusobacterias. Gram positivas y
Gram negativas.
3.- La presencia o no de esporas los clasifica en esporulados y no esporulados.
FUENTES DE INFECCION
Las Bacterias anaerobias están ampliamente distribuidas en la naturaleza.
Podemos diferenciar dos clases de fuentes:
* FUENTES EXOGENAS:
- El suelo.
- El agua: Lagos, sedimento de ríos, océanos, aguas cloacales.
- Alimentos.
- Tracto gastrointestinal de animales.
* FUENTES ENDOGENAS: Cuando se encuentran en el ser humano formando
parte de la flora normal en piel y mucosas. En algunos lugares superan a los
aerobios en una proporción de 1:1000. Las fuentes más importantes son:
o CAVIDAD ORAL
En la boca existe una flora polimicrobiana muy compleja ligada a la variabilidad
de las condiciones existentes en el interior de la misma como son:
1.-El potencial redox (Eh) en los diferentes espacios como pliegues bucales,
superficie de la lengua, surcos gingivales, espacios periodontales.
2.- Presencia de cálculo y placa bacteriana: Entre más antigua es la placa
mejores son las condiciones de anaerobiosis.
3.- Edad: A los pocos días del nacimiento hay temprana implantación de
Lactobacilos y Streptococcus, posteriormente Staphylococcus y Veillonelas. A
los 6 meses de edad encontramos Actinomyces, Nocardias, Fusobacterias.
Podemos mencionar como anaerobios componentes de la flora normal de
cavidad oral y Tracto Respiratorio Superior los siguientes géneros:
o TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
NASOFARINGE: Son géneros encontrados con mayor frecuencia:
Peptostreptococcus
Veillonella
Propionibacterium
Clostridium
Actinomyces
Eubacterium
Prevotella
Bacteroides
Fusobacterium
o OJOS: A nivel de conjuntiva y conductos lacrimales existen factores de
Protección que realizan el control de la flora como son las lágrimas y la
lisozima. Los géneros de anaerobios encontrados con mayor frecuencia son:
Propionibacterium
Clostridium
o TRACTO GENITO URINARIO
URETRA: La uretra solo está colonizada por microorganismos en la parte más
próxima al peiné.La flora normal es parte de la flora que coloniza la piel que la
recubre. Bacteroides frágilis, Propionibacterium s.p, Peptostreptococcus,
Peptococcus, Lactobacillus, Clostridium, Prevotella, Fusobacterium, Veillonella.
VAGINA: La flora vaginal tiene variaciones de acuerdo a la edad, al nacer
predominan los lactobacilos aerobios. Posteriormente el pH se torna neutro por
lo cual la flora predominante es mixta (cocos y bacilos) hasta la pubertad,
época en la cual el pH se torna nuevamente ácido y hay protección,
predominan los lactobacilos aerobios y anaerobios. El moco cervical también
es un factor de protección porque contiene la lisozima. En el periodo de la
menopausia cambia el pH y predomina nuevamente una flora mixta.
La flora normal vaginal incluye: Bacteroides frágilis, Propionibacterium s.p,
Peptostreptococcus, Peptococcus, Lactobacillus, Clostridium, Prevotella,
Fusobacterium, Veillonella.
o PIEL: A nivel de piel el pH ácido, los ácidos grasos de las secreciones
Sebáceas y la presencia de lisozima son factores de protección.Los géneros
de anaerobios que se encuentran con mayor frecuencia Son:
Clostridium, Propionibacterium, Peptostreptococcus.
o TRACTO GASTROINTESTINAL
Existen factores que influyen en el tipo de flora a nivel del tracto gastrointestinal
Estos son: La flora normal de oro faringe y boca y la presencia de alimentos.
Por lo anterior encontramos una flora residente y una flora transitoria.
La concentración bacteriana varía de acuerdo a las condiciones de pH y a las
funciones de cada una de las partes que conforman el tracto.
Entre más avanzamos en el trayecto del TGI mayor concentración de bacterias
encontramos.Asi a nivel gástrico después de comida podemos encontrar
concentraciones de 10 2 -10 3 bac/ml. Es una flora pasajera pues el pH ácido
no permite sino la permanencia de algunos microorganismos que toleran el
medio.
A nivel de duodeno y yeyuno las concentraciones son de 10 3 -10 4 bac/ml.
A nivel de Ileon 10 7 bac/gr.
A nivel de Ciego 10 9 bac/gr.
A nivel de heces 10 11 bac/gr.
La flora normal intestinal cumple funciones benéficas como:
* Producción de vitamina K
* Transformación de pigmentos biliares en ac. Biliares.
* Contribuyen en la absorción y metabolismo primario de numerosos nutrientes.
* Antagonismo para microorganismos patógenos.
INTESTINO DELGADO: Son géneros de anaerobios encontrados con mayor
frecuencia en duodeno y yeyuno: Peptostreptococcus. Peptococcus,
Lactobacillus.
INTESTINO GRUESO: ileon – colon: Bacteroides frágilis, Prevotella,
Fusobacterium, Peptostreptococcus, Peptococcus, Lactobacillus.
FACTORES DE VIRULENCIA DE BACTERIAS ANAEROBIAS
CAPSULA: Compuesta de polisacáridos. Posee características heterogéneas
según las diferentes especies a modo de glicocálix en unas especies, a manera
de capa gruesa en otras (cápsula).
Inhibe la acción bactericida mediada por el complemento por lo cual los
microorganismos resisten la opzonización y la fagocitosis.
Tiene propiedades de quimiotactismo lo que explica la capacidad del
microorganismo de formar abscesos.
Favorece la adherencia.
PRODUCCION DE ENZIMAS: Estas modifican el ambiente local favoreciendo
la proliferación del microorganismo y la destrucción tisular.Ej: Heparinasa,
colagenasa, hialuronidasa, fibrinolisina, neuraminidasa, Dnasa.
CAPACIDAD DE ADHERENCIA: Mecanismo por el cual se adhieren al epitelio
por diferentes mecanismos e inician su proceso de patogenicidad.
PRODUCCION DE ACIDO SUCCINICO: Mecanismo se favorece la
destrucción celular.
FIMBRIAS: Las fimbrias son estructuras que forman parte del soma bacteriano.
En las especies que las poseen está relacionada con la adherencia
inespecífica de bacterias Gram negativas a las superficies de la mucosa.
Su composición es de naturaleza proteica. Su tamaño varía en cada especie.
En Bacteroides frágilis se han demostrado fimbrias largas compuestas por
fimbrilina. En Porphyromonas gingivalis son mas cortas y finas.
PROTEINAS DE PARED: Proteínas que realizan funciones de adherencia
celular, facilitan el reconocimiento de superficies, actúan como capa protectora.
Se han observado porinas, proteinas S, proteína L (en Peptostreptococcus) y
poseen la propiedad de unirse inespecíficamente a Igs facilitando la invasión de
mucosas. También se han observado proteínas en Bacteroides, Prevotella,
Eubacterium.
LIPOPOLISACARIDO: El lipopolisacárido (LPS) de bacterias anaerobias Gram
negativas posee menos actividad endotóxica que el de las Enterobacterias.El
LPS Tiene relación con la inducción de fiebre, estimula a las células B
policlonales e inducen la producción de citoquinas por los macrófagos.El LPS
del Fusobacterium y Bacteroides mueven el complemento por la vía clásica y
más aún por la vía alterna, generando C5c que actúa como quimiotáctico para
PMN.
SINERGISMO: Los microorganismos anaerobios pueden actuar como
patógenos directos o sinérgicamente con la flora aerobia para dar lugar al
proceso infeccioso. Las bacterias aerobias asociadas consumen oxígeno y
producen gas contribuyendo a descender el Eh; preparando el medio para el
desarrollo de los anaerobios. Por otra parte las bacterias aerobias producen
metabolitos como Vit K requerida por algunos anaerobios.
PRODUCCION DE BETALACTAMASAS: Factor indirecto de patogenicidad,
provocando la inactivación de betalactámicos. La asociación de comensales
productores de betalatamasas en el área de infección permite que los
patógenos sensibles a los betalactámicos queden cubiertos por estos
antimicrobianos dificultando el éxito de la terapia.
FACTORES PREDISPONENTES DE INFECCION POR
ANAEROBIOS
Factores dependientes del huésped, influyen directamente sobre la formación
del proceso infeccioso por el cual un microorganismo incluso comensal puede
invadir tejidos y ser responsable de la infección. Pueden ser:
- Alteraciones del sistema del complemento.
- Alteraciones en la acción de los macrófagos.
- Alteraciones en la integridad de las barreras mucosas
- En edades extremas se presentan alteraciones de la deglución y alteraciones
en el sistema inmune.
- Desnutrición
- Alcoholismo
- Traumas
- Mordeduras
- Inmunosupresión.
- Tromboflebitis
- Arteriosclerosis
- Terapia antimicrobiana
- Diabetes
FISIOPATOLOGIA DE INFECCION POR ANAEROBIOS
Las infecciones causadas por bacterias anaerobias son generalmente
polimicrobianas (Anaerobios, anaerobios facultativos, aerobios)
Las superficies intactas del cuerpo impiden que los anaerobios comensales
penetren a tejidos sanos en número significativo.Cuando esto ocurre las
condiciones normales y el alto potencial Eh inhiben la multiplicación.
Cuando la integridad de piel y mucosas se pierde, los tejidos se lesionan o hay
necrosis que reduce el potencial Eh, los anaerobios encuentran las condiciones
propicias para proliferar e iniciar un proceso infeccioso.
La infección se produce cuando los anaerobios y otras bacterias de la flora
normal contaminan sitios del organismo normalmente estériles.Exepto cuando
se adquieren de fuentes exógenas como por ejemplo infecciones por
Clostridium tetani, botulinum entre otros.
Las manifestaciones clínicas y los síndromes dependen del órgano afectado y
de las condiciones particulares de cada paciente.
SIGNOS CLINICOS CARACTERISTICOS
- Exudado maloliente característico. (Se produce por productos del
metabolismo anaerobio de los ac. Grasos de cadena corta)
- Localización de la infección en lugares próximos a mucosas.
- Necrosis tisular.
- Abscesos.
- Gas en tejidos. (Co, H2)
- Infecciones pos mordeduras.
- Existencia de tromboflebitis séptica.
- Gránulos de azufre en la secreción (Actinomicosis)
- Heridas penetrantes en abdomen y pelvis.
- Infecciones posteriores a cirugía de TGI o TGU.
- Abortos sépticos.
- Cuadros típicos como Gangrena Gaseosa.
SINDROMES CLINICOS
1.-SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
MENINGITIS POR BACTERIAS ANAEROBIAS
No es frecuente. En caso de que se presente los hallazgos en el LCR son los
característicos de cualquier otra meningitis bacteriana. Turbidez, pleocitosis
con predominio de PMN o de mononucleares, aumento de proteínas y glucosa
baja.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Cocos Gram positivos
anaerobios, Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Clostridium sp, Actinomyces sp,
Propionibacterium sp.
ABSCESO CEREBRAL
Con frecuencia es polimicrobiano pudiéndose encontrar una o más especies.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Peptostreptococcussp,
Bacteroides sp, Actinomyces, Veillonella sp, Fusobacterium sp.
EMPIEMA SUBDURAL
Colección de pus localizada en el espacio potencial entre aracnoides y
duramadre.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES. Streptococcus anaerobio,
Bacteroides, Fusobacterias, Actinomyces.
ABSCESO EPIDURAL
Entre duramadre, periostio y ligamentos que conforman el canal espinal.Este
espacio virtual es entre vértebras dorsales, lumbares y sacras.
Se puede infectar por: vía hematógena, a partir de osteomielitis vertebral,
implantación de catéteres, cirugías, herida penetrante, ulceras de decúbito,
absceso paraespinal.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Streptococcus anaerobios,
actinomices israelíi (ocasionalmente), Bacilos Gram negativos anaerobios
2.- INFECCIONES PERIODONTALES
Las más frecuentes son la gingivitis y periodontitis según se localicen en
encía o invadan estructuras más profundas del sistema periodontal.
Factores predisponentes: Placa dental y mala higiene oral.
A partir de la formación de la placa del diente que diseca la unión virtual de
encías a superficie dentaria se produce una bolsa con condiciones de bajo
potencial redox, facilitando el crecimiento de anaerobios, provocando formación
de abscesos y diseminación bacteriana.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Peptostreptococcus sp,
,Actinomyces sp,Lactobacillussp,Eubacterium sp,Actinobacillus
actinomycetencomitans,Eikenella corrodens,Capnocitophaga,
Veillonellasp,Bacteroides sp,Fusobacterium sp.
En embarazo aumentan los niveles hormonales por lo cual hay exacerbación
de algunas especies como Bacteroides pigmentados, Aumentando la incidencia
de infecciones gingivales, aumentando las caries y afección de piezas
dentarias.
ABSCESO PERIODONTAL
Infección mixta, en su mayor porcentaje por Bacilos Gram negativos
anaerobios como: Porphyromonas, Fusobacterias, Prevotella. Como Gram
positivos tenemos Peptococcus, Peptostreptococcus, Capnocytophaga.
3.-TRACTO RESPIRATORIO
Los microorganismos anaerobios que forman parte de la flora orofaringea
normal en determinadas situaciones pueden invadir el aparato respiratorio y
producir neumonía, con posible necrosis del parenquima pulmonar (absceso) y
extensión a la pleura (empiema)
La mayoría de infecciones por anaerobios son consecuencia de la aspiración
de secreciones orofaringeas.En condiciones normales el reflejo de cierre de la
glotis, los mecanismos de aclaramiento de las vías respiratorias (tos y
transporte muco ciliar) y el alto potencial de oxido reducción de los tejidos
evitan la invasión del parenquima pulmonar y la infección posterior por
microorganismos anaerobios de la flora orofaringea. Cuando el volumen del
aspirado es muy grande, la densidad de gérmenes muy alta o el potencial de
Eh en tejidos disminuye por debajo de 100mV, este proceso se ve alterado
pudiéndose presentar ABSCESOS PULMONARES, NEUMONIA
NECROTIZANTE, EMPIEMA entre otros.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Prevotella sp, Fusobacterium sp,
Peptostreptococcus sp, Con menor frecuencia se pueden encontrar
microorganismos anaerobios de la flora oro faríngea.
4.-INFECCIONES INTRA-ABDOMINALES
Pueden presentarse como complicación en enfermedades de tratamiento
médico inicial (Peritonitis primaria bacteriana, pancreatitis aguda.)
En procesos quirúrgicos que evolucionan hacia una peritonitis (apendicitis
aguda, perforación de un ulcus peptico) o como complicación postoperatoria
tras cirugía abdominal.
El contacto de bacterias con el peritoneo, produce una reacción inflamatoria
inmediata con un componente local y uno sistémico.
A nivel local se produce una reacción vascular con un aumento en la capacidad
de absorción peritoneal y aumento de la permeabilidad vascular, esto conlleva
a la salida del torrente vascular de proteínas (reactantes de fase aguda),
fibrinógeno que comienza a formar mallas pretendiendo limitar el proceso
mediante la formación de adherencias. Por otra parte se produce marginación
de elementos formes, especialmente neutrofilos que comienzan a fagocitar
bacterias y células cebadas que producen histamina y aumentan la
permeabilidad vascular.
Cuando se limita el proceso por ésta reacción se producirá una peritonitis
localizada o absceso intra -abdominal, si no se produce ésta limitación se
genera la peritonitis difusa.
Una característica propia de infecciones intra-abdominales es la de ser
difásicas. En primera instancia predominan las bacterias aerobias que una vez
se ha disminuido la tensión de oxígeno se lleva a cabo la proliferación de la
flora anaerobia.
INFECCION DE VIAS BILIARES
La alteración de vías biliares conlleva a la disfunción de la ampolla de water y
a cambios fisiológicos en el duodeno y en el peristaltismo intestinal, esto
produce una modificación ecológica del intestino aumentando la flora anaerobia
en tractos altos. Se colonizan las vías biliares por anaerobios que actúan en el
epitelio lesionado químicamente y se produce la infección biliar.
5.- INFECCIONES GINECOLOGICAS
VAGINOSIS BACTERIANA
Trastorno polimicrobiano producido por el cambio del pH ácido de la vagina y
de la concentración de Lacto bacilos lo cual hace que se eleve la concentración
de otros microorganismos especialmente anaerobios

MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus
Bacteroides, Peptostreptococcus.
ENDOMETRITIS POSTPARTO
Existen dos factores importantes en la patogenia de éstas infecciones:
- Es necesario que los microorganismos patógenos alcancen una
concentración crítica.
- La diseminación de las bacterias en la cavidad abdominal aumenta el riesgo
de infección.
Durante el parto, el líquido amniótico se contamina con bacterias después de la
ruptura de membranas, las cuales representan la fuente más común de
infección postparto.El líquido contiene sustancias que tienen poder
antibacteriano por lo tanto tienen que haber condiciones que favorecen la
infección como son: Parto prolongado, cesárea, ruptura prematura de
membranas, elevado número de exámenes pélvicos, presencia de anemia.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS MAS FRECUENTES: Es una entidad
polimicrobiana se encuentran bacterias aerobias y anaerobios como:
Bacteroides sp, Fusobacterium sp, Peptococcus sp, Peptostreptococcus sp.
SEPSIS POSTABORTO
Los servicios de personal no médico para interrumpir la gestación, las
condiciones de higiene en que se realizan las maniobras, la presencia de
productos de concepción retenidos, la existencia de cualquier traumatismo
uterino y la vaginosis bacteriana previa son factores condicionantes en la
patología del aborto séptico
MICROORGANISMOS IMPLICADOS: Los anaerobios presentes en vagina y
cervix.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
Infección de la parte superior del tracto genital: Endometrio (endometritis),
trompas (salpingitis), ovario (ooforitis), pared uterina (miometritis) o porciones
del peritoneo parietal (peritonitis).
Factores de riesgo: ETS, presencia de DIU, Irrigaciones vaginales.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS MAS FRECUENTES: Bacteroides sp,
Peptostreptococcus sp,
6.- PIEL Y TEJIDOS BLANDOS Y OSTEOARTICULARES
ULCERAS CUTÁNEAS
La infección suele ser mixta, microorganismos procedentes de flora fecal y
urinaria. Los anaerobios más frecuentes: Bacteroides sp, Porphyromonas sp,
peptococcus sp, y Peptostreptococcus sp.
ABSCESOS
La presencia de bacterias provoca atracción de PMN y macrófagos. Una vez
se destruyen las células por los microorganismos se liberan enzimas.Las
bacterias se multiplican y pasan de fase logarítmica a estacionaria, consumen
el oxígeno creando un ambiente anaerobio que impide la acción normal de
PMN.
Los PMN parasitados viran su ambiente a ph ácido que al romperse cambian el
ph del exudado.
Algunos antimicrobianos actúan con dificultad a ph ácido. La acción de los
betalactámicos en fase estacionaria es escasa.
El antibiótico no resuelve el absceso y debe drenarse quirúrgicamente.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Peptostreptococcus sp
Bacteroides sp, Prevotella sp.
PIE DIABETICO
Los problemas vasculares y nerviosos junto a alteraciones defensivas e
higiénicas conducen al desarrollo de úlceras infectadas.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS MAS FRECUENTES:
Peptostreptococcus sp, Bacteroides sp, Clostridium sp.
MIONECROSIS
Infección muy grave, con alto índice de mortalidad.
Se caracteriza por aparición súbito de dolor en una herida previa, edema
frialdad, palidez con áreas de color bronce, bullas hemorrágicas, necrosis y un
cuadro de toxemia.
MICROORGANISMOS MAS FRECUENTES: Clostridium perfringens, C. novi,
C. sépticum, C. histolíticum.
CELULITIS ANAEROBIA
Se localiza en tejidos epifasciales, puede evolucionar con grandes necrosis.
Las manifestaciones sistémicas son raras. Se puede presentar dolor, edema,
eritema, hipersensibilidad y crepitación, supuración maloliente.
Anaerobios más frecuentes: Clostridium sp, Peptostreptococcus, Bacteroides
sp, Prevotella sp.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO DE INFECCION POR
ANAEROBIOS
El diagnóstico microbiológico de infecciones por anaeróbios se realiza
mediante cultivos en anaerobiosis, los cuales nos permiten recuperar
el microorganismo y confirmar el diagnóstico clínico de la infección.
MUESTRAS ADECUADAS PARA EL PROCESAMIENTO:
Se consideran muestras inadecuadas las que provienen de las superficies
mucosas ya que es difícil diferenciar si el agente causal aislado es un
comensal o el germen infeccioso.
Muestras de sitios que no albergan flora normal, obtenidas por aspiración son
adecuadas para cultivar en anaerobiosis.
TOMA DE MUESTRAS
Para obtener unos resultados satisfactorios, es indispensable una buena
Selección, y recolección de la muestra. Un transporte rápido, evita que las
bacterias esten expuestas al oxígeno.
Es de particular importancia realizar una perfecta decontaminación de piel con
jabón quirúrgico y solución desinfectante como alcohol o compuestos yodados,
para eliminar la flora normal.
La toma de la muestra debe hacerse con jeringa, los hisopados no se
recomiendan por la exposición del espécimen al aire y porque son más
susceptibles a contaminación con bacterias de la flora normal.
Una vez tomada la muestra debe evitarse la exposición al oxígeno tapando el
extremo de la aguja con un tapón de caucho después de eliminar el aire si éste
ha pasado a la jeringa.
Transportar al laboratorio en el menor tiempo posible, existen factores que
pueden modificar la composición bacteriana inicial tales como temperatura, o
humedad, El tiempo no debe exceder de 20 minutos.
Las muestras no se deben guardar o transportar refrigeradas porque en el frío
el oxígeno se difunde más rápidamente.
En caso de tener acceso a medios de transporte debe realizarse en un medio
específico para bacterias anaerobias y deben tener atmósfera anaerobia.
SISTEMAS DE INCUBACION ANAEROBIA
􀃍 Jarra anaeróbica: Recipiente de cierre hermético, en el que se elimina
el oxígeno por diferentes medios (sobres generadores de gases como
hidrógeno, nitrógeno y CO2 que desplazan el oxígeno y crean un
ambiente anaerobio), incluyen un catalizador y un indicador de
anaerobiosis.
􀃍 Cámara de anaerobiosis: Cabina herméticamente cerrada de plástico,
metal, fibra de vidrio o polivinilo, con un sistema de intercambio, dos
puertas interna y externa y que puede llenarse de gas libre de oxígeno,
lleva además soportes con guantes incorporados para realizar
manipulación de muestras en el interior.
􀃍 Bolsas de anaerobiosis: Bolsas de plástico transparente.Usan también
sobres generadores de gases proporcionales a su tamaño e indicadores
de anaerobiosis.
MEDIOS DE CULTIVO
Se utilizan medios selectivos, no selectivos y de enriquecimiento.Los
medios de cultivo para anaerobios tienen una alta proporción de peptonas
e hidratos de carbono ya que su metabolismo es más exigente que el de
bacterias facultativas y requieren además factores de crecimiento como la
hemina y vitamina K.
Los medios empleados con mayor frecuencia son:
- AGAR SANGRE ANAEROBIO (ASA): Agar sangre complementado con
Vitamina K y hemina Medio no
selectivo. Crecen anaerobios y anaerobios facultativos.
- AGAR SANGRE LACADA KANAMICINA VANCOMICINA (ASLKV):
Medio selectivo para bacilos Gram negativos anaerobios, favorece
producción de pigmento.
- FENILETIL ALCOHOL AGAR (FEA): Inhibe el crecimiento de bacilos
Gram negativos aerobios facultativos.Crecen la mayor parte de anaerobios
Gram positivos y Gram negativos, el alcohol sirve como aceptor final de
electrones.
AGAR BACTEROIDES BILIS ESCULINA (BBE): Selectivo para
Bacteroides sobre todo grupo frágilis, pueden crecer también fusobacterium.
- AGAR YEMA DE HUEVO (EYA): Para Clostridium sp.
- AGAR CICLOSERINA CEFOXITINA FRUCTOSA (CCFA): Para
Clostridium difficile.
- AGAR CHOCOLATE: Contiene hemina.
- CALDO TIOGLICOLATO
- CALDO GLUCOSA CON CARNE: Suplementado con vit k y hemina
- CALDO INFUSION CEREBRO CORAZON
INCUBACION
La mayoría de los casos se incuban a una temperatura de 35 a 37 ºC.
El tiempo de incubación debe ser de 72 a 96 horas ya que estos
microorganismos a diferencia de los aerobios son de crecimiento lento.
Se debe evitar la exposición al aire.
IDENTIFICACION DE BACTERIAS ANAEROBIAS
Una vez ingresa la muestra al laboratorio, se procede a confirmar datos de
identificación como: Nombre y apellidos del paciente, Nº de historia clínica,
Fecha y hora de toma de la muestra, servicio donde está hospitalizado, Nº de
cama.
TINCION DE GRAM : Se deben observar características morfológicas y de
Tinción que son sugestivos de las bacterias anaerobias:
Bacilos Gram negativos decolorados o mal teñidos.
Es importante observar la forma, el tamaño y la disposición de las bacterias,
número relativo de microorganismos presentes, presencia de esporos, rasgos
morfológicos como ramificación.filamentos, cuerpos esféricos, extremos en
punta y formas granulares.
La presencia y cantidad de leucocitos PMN (reacción leucocitaria) y de células
epiteliales.
INOCULACIÓN EN MEDIOS DE CULTIVO: Antes de realizar la inoculación se
deben tener en cuenta aspectos
como:
* Tipo de muestra (líquidos, tejidos, secreciones) para aplicar los protocolos
respectivos.
* Sistema anaeróbico que se va a usar: Cuando no se trabaja en cámara
anaeróbica se debe tener agilidad en la realización del procedimiento porque la
presencia del oxígeno del aire ocasiona pérdida de gran número de bacterias.
* Técnica de aislamiento adecuada.
La inoculación inicial se realiza en medios de inoculación primaria. Sólidos y
líquidos.
Se realiza atmósfera anaeróbica y se incuban 35-37 ºC durante 24 a 96 horas.
En éste lapso de tiempo se realiza observación directa diaria, buscando la
presencia de crecimiento bacteriano; colonias en medios sólidos o turbidez y
cambios de color en medios líquidos.
Una vez se presenta crecimiento de colonias se debe observar sus
características como tamaño, color, superficie, consistencia.Se realizan
tinciones de Gram a las colonias aisladas.
PRUEBA DE AEROTOLERANCIA: Se realiza a toda colonia que haya crecido
en ambiente anaeróbico.
Consiste en transferir cada colonia de la placa de aislamiento anaerobio a una
placa de agar sangre aerobio, incubándose de 12 a18 horas con atmósfera de
CO2 del 5 al 10% en aerobiosis.
El crecimiento o no del microorganismo en aerobiosis nos hace la diferencia
entre un anaerobio estricto o un anaerobio facultativo.
FASES DE IDENTIFICACION
Existen diferentes métodos de identificación de bacterias anaerobias.
Se pueden diferenciar tres fases de identificación de bacterias anaerobias, de
acuerdo al nivel de complejidad y a los recursos del laboratorio donde se
realiza.
FASE I: Se relaciona con la morfología y tinción; se realiza mediante la Tinción
de Gram.
FASE II: Identificación de género mediante:
1.- Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: se realizan con discos de papel
de filtro impregnados con antimicrobianos (sensidiscos) como kanamicina,
colistina, vancomicina. La lectura se realiza a las 24-48 horas de incubación
siendo sensible cuando el halo de inhibición es igual o mayor de 10mm de
diámetro.
2.- Pruebas bioquímicas: Una vez se obtiene un cultivo puro del
microorganismo se pueden realizar pruebas bioquímicas de acuerdo al tipo de
microorganismo según sea Gram positivo o Gram negativo. Ejemplo catalasa,
indol, nitratos, urea, lecitinasa, lipasa.
FASE III: Para identificación definitiva de anaerobios la cual incluye genero y
especie. Requiere además de las pruebas utilizadas en el nivel II, una serie de
métodos adicionales. Y pruebas sofisticadas como la cromatografía liquido-gas.
Existen también sistemas enzimáticos rápidos como RapID-ANA II, MicroScan,
o ANI Card (Vitek).Para utilizar éstos sistemas es necesario tener un
aislamiento del microorganismo en cultivo puro.
GENERO CLOSTRIDIUM
Las Bacterias del género Clostridium son bacilos Gram positivos esporulados,
la mayor parte de sus especies son anaerobios estrictos .Su hábitat es el medio
ambiente, el suelo y el tracto gastrointestinal del hombre y animales.Las
esporas los hacen muy resistentes a los factores externos como calor,
humedad, desecación,desinfectantes.
MORFOLOGIA: Pueden observarse como bacilos largos, estrechos,
Pleomorficos a veces de formas filamentosas de gran
longitud.Forman esporas que pueden situarse en la región terminal,
subterminal o central de acuerdo a la especie.
Algunos son móviles poseen flagelos perítricos, otros son capsulados como el
Clostridium perfringens.
METABOLISMO: Carecen de citocromos necesarios para el transporte de
electrones, de catalasas y peroxidasas.
La mayoría producen grandes cantidades de gas (CO2 e H) por fermentación
butírica.Fermentan varios azúcares lo que permite la diferenciación de especies
junto con reacciones bioquímicas como: Liquefacción de la gelatina, reducción
de nitratos, producción de indol a partir de triptófano.
Existen especies proteoliticas y otras sacarolíticas.
FACTORES DE PATOGENICIDAD:
Poseen enzimas como colagenasa
Proteinasas, hialuronidasas, desoxirribonucleasa, lecitinasa y neuraminidasa
las cuales actúan a nivel local produciendo destrucción de tejidos, algunas de
éstas actúan como toxinas en el huésped.
Toxinas: Proteínas que elabora el microorganismo y llegan a ser potentes
exotoxinas que actúan a nivel de órganos y sistemas ,como la toxina tetánica y
botulínica, cuya potencia se halla relacionada con su afinidad por el sistema
nervioso central y sus acciones farmacológicas están relacionadas con el
bloqueo de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas.
Pueden diferenciarse varias clases según el tropismo del microorganismo:
Neurotoxinas, enterotoxinas, hemolisinas, histotoxinas.
Las esporas, Altamente resistentes al calor y a los desinfectantes sobreviven
durante largos periodos de tiempo expuestas al aire, germinan cuando
encuentran las condiciones necesarias de oxido-reducción.
Poseen antígenos flagelares (H) termo lábiles y antígenos somáticos (O)
lipopolisacáridos que son termo estables.
ESPECIES CLINICAMENTE IMPORTANTES
- Clostridium tetani. Produce el tétano
- Clostridium botulinum produce botulismo, botulismo infantil, botulismo de
heridas.
- Clostridium perfringens. Produce intoxicación alimentaria, mionecrosis,
celulitis anaerobica, colitis necrotizante.
- Clostridium difficile. Produce colitis pseudomembranosa.
GENERO BACTEROIDES
Bacilos Gram negativos pequeños de extremos redondeados, poseen largas
vacuolas, contienen esfingolípidos en la membrana .Algunos poseen enzima
súper oxido dismutasa (SOD) y otras proteínas inducidas por el oxígeno.
Anaerobios aerotolerantes, no forman esporas, son inmóviles.
Forman parte de la flora normal del TGI, está común mente en íleon terminal y
prolifera en colon en proporciones de 10 9 microorganismos/gr.También se
puede encontrar en boca, vagina y uretra.
METABOLISMO: Producen un conjunto de ácidos succínico, láctico, acético,
Fórmico y propiónico y algunos de ellos una mezcla de
ac.acético y butírico, como productos de la fermentación de la glucosa.
FACTORES DE PATOGENICIDAD:
- Cápsula compuesta de polisacáridos A y B, la cual puede conferir resistencia
para mecanismos de defensa del huésped.Los antígenos capsulares pueden
causar más una respuesta de células T que una mediada por anticuerpos.
Puede estimular los depósitos de fibrina e inducir la formación de abscesos.
- Degrada el complemento del huésped por factores no identificados.
- Produce enzimas como neuraminidasa, hialuronidasa, Dnasa, fosfatasa y
muy ocasionalmente fibrinolisinas.
- Produce heparinasa que puede predisponer a trombosis vascular.
- Produce Zinc metalo proteasas (Entero toxina).
ESPECIES CLINICAMENTE IMPORTANTES:
Bacteroides frágilis.
Bacteroides melaninogénicus.
PATOGENIA
Los Bacteroides son microorganismos comensales no invasores, pero en
ciertas circunstancias, pueden producir infecciones graves y mortales se ha
reportado hasta un 60% de mortalidad. Infecta cualquier sitio del organismo.
Producen secreción purulenta y suelen producir gases en el interior de los
tejidos. Los factores predisponentes de mayor frecuencia son los traumas
quirúrgicos o accidentales, edema, anoxia y destrucción de tejidos, en éstas
circunstancias, pueden invadir los tejidos multiplicándose rápidamente.
Con frecuencia pueden producir abscesos.
Beneficios:
- Estos microorganismos producen ac. Acético, butírico y propiónico
Proporcionando el 70% de la energía a los entericitos colonicos.
- Juegan un papel clave en la recirculación de ac. Biliares entero hepáticos y en
la biotransformación de ácidos biliares.
- Compite por los substratos con microorganismos patógenos.
- Produce algo de vit K.
DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO
* Toma de muestra por aspiración.
* Cultivo para anaerobios.
BIBLIOGRAFIA
- Jawetz, Ernest. Microbiología médica. 17ª. ed. Editorial Appleton and Larg.
2002
- Mims, Cedric A. Microbiología médica. Editorial Mosby/doyma, 1995.
- Murray, Patgrick R. Microbiología médica, 2da ed. Editorial Harcourt Brace,
España, 1.997
- Sherris, John C. Microbiología médica: Introducción a las Enfermedades
Infecciosas. Editorial Mosby/Doyma, 1993
- Zinsser, H. Zinsser Microbiología, 20 ed. Editorial Panamericana, 1995
- Mandell, Gerald. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica, Vol., 2. ed.
Editorial. médica Panamericana, 1997
- Schaechter, Moselio. Microbiología. Mecanismos de las Enfermedades
Infecciosas. Estudio y enfoque mediante resolución de problemas. 2ª ed.
Editorial Panamericana.
- Koneman, Elmer. Diagnostico microbiológico Texto y Atlas color. 5ª. Editorial
Panamericana, 1999
- Muñoz, Agredo Julio. Infecciones por Anaerobios. RMNS.4589/90
Barcelona1993.

2009-2010 H1N1: What's New This Week -- January 4, 2010

Commentary by John G. Bartlett, MD

H1N1 and Vaccine Update
Influenza-like illnesses (ILIs) accounted for 3.2% of outpatient visits during week 51 that ended December 26. This is an increase from 2.3% a week ago.
All influenza A isolates during the week of December 20-26 were 2009 influenza A (H1N1). Analysis of recent strains showed that 99.7% are related to the H1N1 vaccine strain.
Vaccine for 2009 influenza A is now readily available in most places in the United States. The total number of doses available as of December 30, 2009 was 118 million doses. About half of the states now offer this vaccine to people who are not in the high-risk groups, and many states are now using pharmacies to facilitate distribution.
Resistance tests completed on 2445 strains of 2009 influenza A (H1N1) found that 38 (1.6%) were resistant to oseltamivir; 34 of 36 patients with resistant strains were from patients with documented exposure to oseltamivir.
The total number of pediatric deaths attributed to 2009 influenza A (H1N1) since August 20, 2009 is 225. Reviews of 106 of these cases indicate bacterial superinfection in 35 (33%) patients, including Streptococcus pneumoniae in 10 patients and Staphylococcus aureus in 10 patients.

Commentary. What does this mean for practitioners?

The second wave of H1N1 is resolving, although the total ILI reports for week 51 were higher than for week 50: Nationally we are nearly back to baseline rates of ILI.
There is now plenty of 2009 influenza A vaccine: In fact, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has launched a big promotional campaign to encourage vaccination.
What will happen in January-March 2010 when seasonal flu usually hits? No one knows, but there are 3 possibilities: (1) seasonal flu will circulate as usual, with influenza A (H1N1 and H3N2) plus influenza B; (2) seasonal flu will occur with the pandemic 2009 influenza (H1N1) strain predominating; or (3) no flu will occur. Of note, seasonal flu strains are not evolving much in the world. Thomas Freiden, MD, MPH, Director of the CDC, asked 12 world influenza experts to predict what is going to happen with regard to influenza. Half of the experts said that there would be a third wave of pandemic (H1N1) flu, and half claimed that there would not be a third wave. In the southern hemisphere where the winter season ended in September, the 2009 influenza A (H1N1) strain "pushed out seasonal flu," and thus far Europe and the United States are almost exclusively finding the pandemic strain. In previous influenza pandemics (1918, 1957, and 1968) the pandemic strain also dominated in flu season. However, no one is confident enough to predict what will happen, in large part because the influenza virus continues to defy predictions.

Should your patients still get vaccinated? The CDC estimates that about one sixth (15%) of the population of the United States has had influenza, meaning that 85% have not contracted it yet. Their recommendation is for vaccination for both seasonal and pandemic flu—a single dose of each at separate injection sites for people older than 9 years of age and 2 doses separated by 4 weeks for children 6 months to 9 years of age. The original priority groups are still the highest priority for vaccination. The assumptions here are that there will be a flu season, but we cannot predict the strain(s) that will be responsible for it. Only time will tell whether this is sage advice. Of interest, President Barack Obama, First Lady Michelle Obama, and daughters Malia (11 years) and Sasha (8 years) have all received the H1N1 vaccine. The president said he knows that the vaccine is safe.[3]
2009 H1N1 Flu Virus Outbreaks in Animals[4]
Reports from the American Veterinary Medicine Association summarize the available data on 2009 influenza A (H1N1) in domestic animals and livestock:
Cats: 11 cases (Pennsylvania-1, Oregon-6, Colorado-2, Utah-1, Iowa-1) have been reported to have influenza; 8 were virologically confirmed; 4 deaths have occurred; and in 6 cases a human source was identified. One cat was stated to have chronic sinusitis and was treated with oseltamivir, but subsequently died.
Ferrets: 13 cases reported (Nebraska-4, Oregon-9); 1 death.
Dogs: 1 case reported (New York). This dog recovered after 2 days of hospitalization. The Chinese press has also reported 2009 H1N1 in dogs.
Turkeys: An outbreak occurred in a Virginia flock following contact with a human case. A second outbreak occurred later on the same Virginia farm, and positive tests have been reported in turkeys with surveillance cultures in Illinois, Canada, and Chile.
Cheetahs: 4 cheetahs in a cluster of respiratory illnesses occurred in a California zoo. The animals presented with harsh coughs, tachypnea, and rough haircoats. One case was virologically confirmed. All animals recovered in 5-16 days.
Pigs: 12 outbreaks have been reported in Indiana and Minnesota in the United States as well as in Germany, England, Indonesia, Taiwan, Canada, Argentina, Singapore, Ireland, Norway, and Japan. The US Department of Agriculture (USDA) Agricultural Research Service has confirmed that meat tissue from infected pigs does not contain the virus at 3, 5, or 7 days after exposure, and pork is not considered a foodborne threat. The USDA has a conditional license for a 2009 H1N1 influenza vaccine for pigs.

Commentary. Most cases in pets have been associated with human index cases, and none of these cases were known to represent human disease following animal exposure. The obvious exception is the index case of pig-to-human transmission that occurred at some unknown time and place. Veterinarians maintain that this is a veterinary health issue and not a human health issue. Most of the pets presented with fever, cough, and lethargy. People with flu who have dogs, cats, or ferrets are advised to wash their hands, sneeze into their sleeves, and practice "social distancing" to protect pets. A diagnostic test for the H1N1 virus in pets is available from Innovative Diagnostics and Technologies (IDEXX) laboratories.
Virus of the Year: The Novel H1N1 Influenza[5]
For years, scientists have warned about a pandemic of influenza that might be similar to the 1918 Spanish flu pandemic that is considered the worst epidemic in recorded medical history with 50-100 million deaths, but:
It was supposed to come from Asia: Instead, it came from North America;
It was supposed to be a new strain like avian flu (H5N1): It was simply another form of H1N1;
It was supposed to be severe with high lethality: It was severe in some unpredictable populations, such as children and pregnant women, but overall mortality was only about 0.2%-0.04%; and
It was supposed to cause catastrophe: Instead, it caused confusion.
A Cluster of Oseltamivir-Resistant H1N1 Influenza Cases[6]
This report concerns 10 students in Vietnam who shared a 42-hour train journey. These students did not know each other prior to the journey, and none had known contact with a person with influenza prior to the journey. None of the students were symptomatic during the journey, but 7 developed influenza symptoms within 48 hours after the journey. All 7 of these students had positive reverse-transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) tests for influenza A (H1N1), and all 7 strains had the H275Y substitution that confers resistance to oseltamivir. None of the students had previously received oseltamivir. Six of the 7 students were hospitalized for isolation and 1 student was isolated at home. No additional cases were identified from this cluster.

Commentary. During the 2008-2009 influenza season, a sudden development of oseltamivir resistance occurred in the seasonal influenza A (H1N1) strains, increasing resistance from <> 98% in most areas of the world, including the United States. This change in resistance pattern was unrelated to oseltamivir use. So far, > 98% of pandemic 2009 influenza A (H1N1) strains have been sensitive to oseltamivir, and nearly all resistant strains have been associated with prior oseltamivir use. This cluster of cases in Vietnam demonstrates how a dramatic change in oseltamivir sensitivity without oseltamivir use is possible, which explains the reason for close watching of the new pandemic strain.

Diagnostic Testing for 2009 Influenza A (H1N1) Virus in Hospitalized Patients[7]
RT-PCR is the most sensitive test;
The problem with rapid diagnostic tests and immunofluorescence assays is false-negative results;
The best specimens are nasopharyngeal swabs, aspirates or washes, or nasal and throat swabs tested as early in the infection as possible; and
Some patients with negative RT-PCR tests from nasopharyngeal specimens have had positive RT-PCR tests from endotracheal aspirates or bronchoalveolar lavage specimens.

Commentary. The last bulleted point above is relatively new and important information for clinicians. The pandemic strain of influenza binds to the lower airway cells, and this apparently accounts for positive endotracheal aspirates after the upper nasopharyngeal infection has cleared.
Clinical Features of the Initial Cases of 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus in China[8]
The study concerned 426 travelers with confirmed influenza who were quarantined in 61 hospitals in China. Cases were detected by thermal screening at airports and by contact tracing. The mean patient age was 24 years: Five percent were white; 43% had recently traveled to the United States; and 41% had airplane exposure. Results of interest include the following:
Of 56 million travelers screened
17,909 had fever and a respiratory illness
757 (14 per million) had influenza with the 2009 influenza A (H1N1) strain
Lab tests showed
C-reactive protein > 10 mg/L (31%)
Median CD4 count, 576 cells/µL
White blood cell (WBC) count > 10,000/mm3 (3%)
Mean WBC count, 3440/mm3
Total lymphocyte count, < 15,000/mm3 (68%)
Abnormal chest x-ray (5%) with "patchy infiltrates" in 12 of 14
Abnormal chest computed tomographic (CT) scan (7%)
Symptoms included
Fever (67%)
Cough (70%)
Sputum production (25%)
Sore throat (37%)
Diarrhea (3%)
Nausea (2%)
Viral shedding
Mean of 6 days by RT-PCR
Mean of 3 days after becoming afebrile
Longer with age < 14 years (odds ratio [OR] 1.94)
Longer with delayed oseltamivir treatment (> 48 hours after onset of symptoms [OR 4.5]).

Commentary. Extensive data of this type that are systematically collected in patients who are not very sick are difficult to find. Of note:
Viral shedding persisted an average of 3 days after the patients became afebrile;
Oseltamivir appeared to substantially reduce viral shedding if given within that 48-hour window after the onset of symptoms;
5% had patchy infiltrates on x-ray and 7% had abnormal chest CT scans;
Gastrointestinal symptoms were less common than reported in the US literature; and
Airport screening detected influenza in about 1 of 100,000 travelers.
Pediatric Hospitalizations Associated With 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) in Argentina[9]
These investigators retrospectively reviewed the experience with 2009 H1N1 infections in 251 children from 6 pediatric hospitals in Buenos Aires. Highlights include the following:
42 of 251 children (17%) had respiratory syncytial virus coinfection;
Median patient age was 10 months, and 75% were ≤ 2 years of age and 60% were ≤ 1 year of age;
Oseltamivir was given within 48 hours of the onset of symptoms in only 11 of 251 (4%);
Suspected bacterial superinfection was present in 25 of 251 children (10%);
Intensive care unit admission was required in 41 (16%), mechanical ventilation in 42 (17%), and 13 died (5%);
Overall death rates in children were 10 times the rates in 2007: 2009, 1.1 of 100,000 children; 2008, 0 of 100,000 children; 2007, 0.1 of 100,000 children;
Death rate for infants < 1 year of age was 7.6 of 100,000; and
9 of 13 children (69%) who died had preexisting illnesses, especially asthma, chronic lung disease, or neurologic disease.
The investigators emphasized that this influenza was associated with an exceptionally high rate of respiratory failure and hypoxemic deaths in children, especially those < 1 year of age.

Commentary. Data from the United States showed that 2009 influenza A (H1N1) was responsible for an estimated 1090 deaths in children, far more than in in any of the 3 previous influenza seasons. This report from Argentina documents the same phenomenon—a 10-fold increase in mortality in children. The mortality rate in children <> 6 months of age, the need for vaccination among care providers of infants < 6 months of age, the importance of vaccine in pregnant women to protect both newborn and mother, and the importance of the new recommendations for oseltamivir in children.
H1N1 Influenza May Increase Maternal Deaths: Importance to Clinicians
A report of a study conducted in California[10] verified the high risk for severe disease among pregnant women and women who have just given birth who are infected with H1N1 influenza virus. Pregnant women accounted for nearly 10% of patients who have died or were hospitalized with H1N1 influenza.

Commentary. The major issues for clinical management of pregnant women with potential influenza are listed below:
Avoid delays in starting oseltamivir. Starting antiviral therapy more than 2 days after the onset of symptoms resulted in a 4.3-fold increase in mortality. In the women who died, the median length of time before oseltamivir was started was 6.5 days after the onset of symptoms.
Rapid tests for influenza are often falsely negative (38% false-negative rate), so antivirals need to be started on the basis of clinical features without reliance on the rapid test results.
Pregnancy is an acknowledged risk for bad outcome with influenza, but the 2009 influenza A (H1N1) has been unusually severe.
Pregnant women are a very high priority for vaccination and should be assured that this vaccine appears to be just as safe in pregnant women as in women who are not pregnant. The added benefit of vaccinating the mother is protection for her newborn infant in the 6 months between delivery and the time when the baby can be vaccinated.
Single Dose of H1N1 Vaccine Needed for Adults, 2 for Children
Randomized clinical trials of the safety and immunogenicity of pandemic H1N1 vaccines were recently conducted in the United States,[11] China,[12] and Hungary.[13] The new research confirms that a single dose of H1N1 vaccine is sufficient for adults, but not for many children.

Commentary. The new data have significance for practitioners. Influenza vaccine potency is determined by the serologic response rate that is conventionally defined as a hemagglutination titer of ≥ 1:40 at 21 days after vaccination. Response rates vary according to the antigen used, the dose, presence or absence of adjuvant (to boost the antigenic response), and the age of the recipient. These 3 trials support current US policy with regard to the following:
Response rates are good after single vaccine doses in persons > 9 years of age.
Children < 9 years of age require 2 doses, presumably because of lack of antigenic experience with flu and/or previous vaccine to this new strain.
The current policy was based on data in regard to the immunogenic response rates to vaccines without adjuvant. The decision was made for products in the United States to be unadjuvanted due to consumer concerns about the safety of adjuvants.
The bottom line is that the current policy is appropriate—a single dose for people > 9 years and 2 doses for children ≤ 9 years. The data are limited for seroresponse rates in high-priority groups in some studies, but most are not characterized by immunodeficiency so there is less concern that most of these groups would respond differently.
Sanofi Pasteur Recalls 800,000 Doses of Pediatric H1N1 Vaccine Due to Deficient Antigen Levels
Sanofi Pasteur recalled approximately 800,000 doses of its pediatric influenza A (H1N1) monovalent vaccine (single-dose, prefilled syringes) because antigen content was lower than required levels. The doses were part of 4 lots shipped in November and intended for children aged 6-35 months.

Commentary. Practitioners should be aware that:
The reduction in antigen in the recalled vaccine lots was modest, so children who received the vaccine probably had an antigenic response;
Revaccination of children vaccinated with recalled vaccine is not necessary; and
There are no safety issues with the recalled lots.
One 15-µg Dose of H1N1 Vaccine May Suffice in Infants and Children
In a study published in JAMA,[14] a single 15-µg dose of vaccine against the 2009 influenza A (H1N1) virus was safe and immunogenic in infants and children 6 months of age and older. The randomized, observer-blind, age-stratified, parallel-group study was conducted in Australia.

Commentary. The reported study has limitations, and the data may not be applicable to all vaccine products. The current US policy of giving 2 doses of vaccine to children 6 months to 9 years of age should continue.
H1N1 Vaccine to Be Distributed Soon to Countries That Need It
In early 2010, Azerbaijan, Afghanistan, and Mongolia will be the first 3 countries to receive H1N1 influenza vaccine from donations made by manufacturers to the World Health Organization (WHO). In response to requests by WHO to donate vaccine supplies, 6 manufacturers in 12 countries agreed to provide a total of 180 million vaccine doses. These will be distributed to 95 countries that need vaccines. Countries in the northern hemisphere are the first targets for vaccine distribution because H1N1 activity remains high in those areas.

Commentary. The primary responsibility of most governments is to protect its citizens. Thus, the countries that can afford to make or buy vaccine will use most of it for its own population. The policy of the United States has been to allocate10% of its vaccine supply to resource-limited countries. WHO plans to give each country enough vaccine to protect 10% of its population, with the first 2% targeted to healthcare workers. To put these figures into perspective, the current US vaccine supply is about 110 million doses, enough to vaccinate about 35% of the population. Total use to date is estimated at 60 million doses or about 20% of the US population.

Decolonizing Nasal Carriers May Reduce Surgical-Site Staphylococcus aureus Infections

Laurie Barclay, MD

January 6, 2010 — Rapid screening and decolonizing of Staphylococcus aureus nasal carriers on admission reduces hospital-acquired, surgical-site S. aureus infections, according to the results of a double-blind, placebo-controlled, multicenter trial reported in the January 7 issue of the New England Journal of Medicine.
"Nasal carriers of Staphylococcus aureus are at increased risk for health care–associated infections with this organism," write Lonneke G.M. Bode, MD, from Erasmus University Medical Center in Rotterdam, the Netherlands, and colleagues. "Decolonization of nasal and extranasal sites on hospital admission may reduce this risk."
The goal of the study was to determine whether using a real-time polymerase-chain-reaction (PCR) assay to rapidly identify S. aureus nasal carriers, followed by treatment with mupirocin nasal ointment and chlorhexidine soap, would lower the risk for hospital-associated S. aureus infection.
From October 2005 through June 2007, the investigators screened 6771 patients on admission and identified 1270 nasal swabs from 1251 patients that were positive for S. aureus. Of 917 of these patients enrolled in the intent-to-treat analysis, 808 (88.1%) underwent a surgical procedure.
All of the S. aureus strains identified with PCR assay were susceptible to methicillin and mupirocin. In the mupirocin-chlorhexidine group, 17 (3.4%) of 504 patients developed S. aureus infections vs 32 (7.7%) of 413 patients in the placebo group. Therefore, relative risk for infection was 0.42 (95% confidence interval [CI], 0.23 - 0.75).
For deep surgical-site infections, mupirocin-chlorhexidine treatment had an even greater effect (relative risk, 0.21; 95% CI, 0.07 - 0.62). All-cause in-hospital mortality rate did not differ significantly between groups. Compared with the mupirocin-chlorhexidine group, the placebo group had shorter time to onset of nosocomial infection (P = .005).
"The number of surgical-site S. aureus infections acquired in the hospital can be reduced by rapid screening and decolonizing of nasal carriers of S. aureus on admission," the study authors write. "This intervention also significantly reduced the mean hospital stay by almost 2 days."
Limitations of this study include needed modification in the study design because of a perceived change in the overall cumulative incidence of S. aureus infections and difficulty making inferences about nonsurgical patients.
"Mupirocin and chlorhexidine are considered to be relatively safe," the study authors conclude. "However, since S. aureus strains can become resistant to mupirocin, we recommend restricting the use of this agent to known carriers who are at risk for infection."
In an accompanying editorial, Richard P. Wenzel, MD, from Virginia Commonwealth University in Richmond, discusses minimizing surgical-site infections, based on this study and a second study evaluating preoperative surgical scrubs.
"The weight of evidence suggests that chlorhexidine–alcohol should replace povidone–iodine as the standard for preoperative surgical scrubs," Dr. Wenzel writes. "The use of intranasal mupirocin and chlorhexidine baths for carriers of S. aureus who have been identified preoperatively by means of a real-time [PCR] assay could be reserved primarily for patients who are undergoing cardiac surgery, all patients receiving an implant, and all immunosuppressed surgical candidates. Currently, the incremental value of preoperative baths with chlorhexidine alone for all surgical patients is unclear, but this relatively straightforward procedure could be examined critically in future studies."

Grants from ZonMw, Mölnlycke Health Care (formerly Regent Medical), GlaxoSmithKline, Roche, bioMérieux, and 3M supported this study. Some of the study authors have disclosed various financial relationships with 3M, Wyeth, Destiny Pharma, Becton Dickinson, bioMérieux, Pfizer, Cardinal Health, JohnsonDiversey, Merck Sharp & Dohme, and/or Cepheid. Dr. Wenzel has received speaking fees from 3M and research funding and consultation fees from Pfizer.
N Engl J Med. 2010;362:9-17, 75-77.

Two Novel Cleaning Methods Remove Most Bacteria from Hospital Rooms

From Medscape Medical News

Barbara Boughton

September 23, 2009 (San Francisco, California) — Two novel methods for cleaning hospital rooms are not only easy to use, they are more effective than standard disinfection for removing hardy bacteria, researchers announced here at the 49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC).
Results of 2 studies on new cleaning methods show that they can reduce bacteria, including hard-to-remove Clostridium difficile spores, by almost 90%, according to researchers. One method uses an automated ultraviolet (UV) radiation device, and the other uses ultramicrofiber cloths and mops containing a copper-based biocide. The cleaning system with ultramicrofiber cloths, mops, and copper biocide also has a preventive residual effect, protecting surfaces from bacteria for hours after cleaning, researchers said.
In the Mayday Hospital Cleaning study, British investigators from London compared standard cleaning with mops, chlorine, and water, and cleaning with ultramicrofiber mops and cloths with water or with a copper biocide. Sampling for bacteria was performed 1 hour before and 1 hour after cleaning at 10 different sites on 4 hospital wards. Each site was cleaned using each of the 3 different methods. The study took place over 12 weeks.
Results revealed that cleaning with the ultramicrofiber mops and cloths plus copper biocide removed 80% to 85% of bacteria, and the analysis indicated that both the ultramicrofiber material and biocide contributed to these results. The antibacterial effect of the copper biocide persisted for 23 hours after cleaning. The study confirms the ability of ultramicrofiber to more effectively remove dirt, but the copper biocide was needed for bacterial control, the authors said in their poster at ICAAC.
"Other studies have found that microfiber mops are better than cotton ones," said John Boyce, MD, chief of the Infectious Diseases Section at the Hospital of Saint Raphael and clinical professor of medicine at Yale University School of Medicine in New Haven, Connecticut. Dr. Boyce was not involved with the study.
"The authors are to be commended for documenting the effects of a new kind of disinfectant or biocide that can be used in healthcare settings that also has a residual antibacterial effect," he said. Dr. Boyce noted that other novel compounds with antibacterial effects are being investigated by different teams of researchers, including those that contain copper and silver.
In another study presented at ICAAC, researchers used an automated UV radiation device to decontaminate hospital rooms at the Cleveland Veterans Affairs (VA) Medical Center in Ohio, and analyzed its ability to remove troublesome bacteria, including C. difficile spores. The Tru-D device, manufactured by Lumalier in Memphis, Tennessee, uses UVC radiation for decontamination.
Tru-D reduced methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and vancomycin-resistant Enterococcus bacteria by 89% and C. difficile spores by 83% in hospital rooms.
The Tru-D device was able to decontaminate all surfaces in 40 hospital rooms, including hard-to-clean surfaces such as the undersides of tables, said lead researcher Curtis Donskey, MD, chair of the Infection Control Committee at the Cleveland VA Medical Center. After testing, the researchers found that Tru-D cleaning removed all MRSA on the undersides of bedside tables, whereas 18% of sites tested after standard hospital cleaning remained contaminated with the bacteria.
C. difficile spores are especially challenging for hospital staff, since they can only be removed by soaking surfaces in bleach for 8 to 10 minutes, Dr. Donskey said in an interview with Medscape Infectious Diseases. The UV radiation device is computerized, and once placed in a room and turned on, can assess how much power is needed for decontamination by measuring the reflected UV radiation from surfaces in the room, Dr. Donskey said. It requires no special training to use. However, because the UV radiation produced can be dangerous to people, the device is placed in a closed, empty room, and operated with a remote control by housekeeping staff located outside the room. A sensor at the door turns the machine off if anyone enters the room.
Although the cost is steep, running from $75,000 to $100,000 per unit, it's inexpensive to operate; it requires no cleaning supplies and uses a small amount of electricity. Dr. Donskey has already put in a request for several units to the administration of the Cleveland VA Medical Center. The next step in his research is to incorporate the Tru-D into the standard cleaning routine of the housekeeping staff at the Center, and to assess how easy it is for "real world" housekeepers to use it as part of their daily routine.
UVC radiation is an exciting new technology for disinfecting patient rooms and contaminated surfaces in healthcare, said Luke Chen, MBBS, FRACP, assistant professor of medicine in the Division of Infectious Diseases at Duke University Medical Center in Durham, North Carolina. UVC technology has been used to disinfect water, to reduce food-borne microorganisms, and to purify air, he said, and is now being tested by the healthcare industry.
"UVC technology represents a major step forward for disinfection in hospitals and patient care areas," Dr. Chen explained. "The Tru-D device demonstrated consistency and rapidity in killing microorganisms." The safety profile in the study appeared to be good, but further research is needed to validate this finding, Dr. Chen said.
"There is potential to use this technology to rapidly clean and turn around patient rooms, clinic space, or waiting rooms," he added. "The technology could also be adapted for disinfection of surfaces of healthcare equipment, for example, monitoring devices, wheelchairs, and ventilators. Overall, I think technologies like this are versatile and are likely to be widely used."
Dr. Boyce noted that the advantages of the Tru-D device are that it is easy to employ and that it can reduce the number of positive bacterial cultures substantially. "It would be interesting to compare this device with other new methods for decontaminating hospital rooms," Dr. Boyce said.
In 2008, Dr. Boyce published a study on a disinfection system using vaporized hydrogen peroxide (Infect Control Hosp Epidemiol. 2008;29:723-729). "Our data so far indicate that it reduces contamination to virtually 0," he said. However, unlike the UV radiation device, the vaporized hydrogen peroxide system requires 4 to 6 hours to clean a room and operators with special training to manage it, Dr. Donskey said.
"The UV radiation device has the potential to be effective, faster, and less expensive to operate — a good supplement to bleach or more effective than bleach," he said.

Dr. Boyce reports being a consultant to Bioquell, 3M, Clorox, Advanced Sterilization Products, and Cardinal Health. Dr. Donskey and Dr. Chen have disclosed no relevant financial relationships.

49th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC): Abstracts K-2107a and K-2107b. Presented September 15, 2009.

Authors and Disclosures
Journalist
Barbara Boughton
Barbara Boughton is a freelance writer for Medscape.

Las Creencias Religiosas se Debilitan por el Avance Científico

Yaiza Martínez

Si el conflicto entre conocimiento científico y creencias religiosas no ha sido tan importante en sí mismo, al menos hay cuatro fuentes de tensión entre ciencia y religión que sí que han sido relevantes.
Steven Weinberg, físico estadounidense ganador del Premio Nobel de física en 1979 por combinar el electromagnetismo y la fuerza nuclear débil en el Modelo electrodébil, escribe en un reciente artículo publicado por The New York Review of Books acerca del conflicto derivado de la expansión de la ciencia y el debilitamiento paralelo de las creencias religiosas.
Según Weinberg, la idea del conflicto entre ciencia y religión es antigua. Edward Gibbon, historiador británico del siglo XVIII, ya señaló que “el estudio de la naturaleza es el síntoma más seguro de una mente incrédula”.
Weinberg, por su parte, afirma que aunque la ciencia y la religión no sean del todo incompatibles –tal y como lo señalan científicos muy creyentes como Charles Townes o Francis Collins-, la confluencia de ambas ha ido debilitando gradualmente las creencias religiosas, especialmente en Occidente, donde la ciencia está más avanzada.
Cuatro fuentes de tensión
¿Cuáles son las causas de esta tensión? Para Weinberg, el hecho de que existan contradicciones entre los descubrimientos científicos y las doctrinas religiosas específicas no sería una de las causas. Estas contradicciones se han dado muchas veces a lo largo de las historia, y generalmente el conocimiento científico ha terminado siendo adoptado por las personas con mayor visión entre los grupos religiosos.
Pero si el conflicto entre conocimiento científico y creencias religiosas no ha sido tan importante en sí mismo, al menos hay cuatro fuentes de tensión entre ciencia y religión que sí que han sido relevantes.
La primera de ellas es el hecho de que la religión haya tomado gran parte de su fuerza de la observación de fenómenos misteriosos como los terremotos, las enfermedades, los truenos, etc, que parecerían requerir para su existencia de la intervención de algún ser divino.
A medida que el tiempo ha ido pasando, esos misterios se han ido explicando desde una perspectiva cada vez más naturalista. Evidentemente, la ciencia no ha podido explicar todo ni podrá hacerlo nunca pero, lo más importante es que, según Weinberg, no ha constatado nunca nada que requiera de una intervención sobrenatural para su explicación.
Transformación del auto-concepto humano
Una segunda fuente de tensión entre religión y ciencia se deriva del hecho de que las explicaciones científicas hayan aumentado las dudas del rol especial del ser humano en el mundo.
El ser humano ha pasado de considerarse un actor creado por Dios para desempeñar su papel en un gran drama cósmico de pecado y salvación a tener que aceptar que nuestro hogar, la Tierra, es tan sólo otro planeta más que gira alrededor del sol; que nuestro sol es tan sólo una estrella entre cientos de miles de millones de estrellas de una galaxia que, además, está entre miles de millones de galaxias visibles.
Otro descubrimiento importante, y que también cambiaría el concepto que teníamos de nosotros mismos, fue el realizado por Charles Darwin, que señaló que el ser humano es un producto de la evolución a partir de animales que nos precedieron. Es decir, que no existe un plan divino que explique la existencia de la humanidad.
En ciencia no hay profetas infalibles
La cuarta fuente de tensión entre ciencia y religión es la siguiente: las religiones tradicionales se basan en la autoridad, representada por un líder infalible (un profeta, un Papa, un Imán) o por un texto sagrado, como la Biblia o el Corán.
Los científicos se apoyan también en autoridades, pero de otra índole. Si quiero comprender la teoría de la relatividad, buscaré información escrita por un experto. Pero siempre sé que dicho experto podría estar equivocado. Para los científicos, ni siquiera los héroes de la ciencia, como Einstein, son considerados como profetas infalibles.
Weinberg señala que su propósito no es argumentar que el declive de las creencias religiosas sea algo bueno (aunque el físico piensa que sí lo es), sino más bien explicar las razones que han llevado a la pérdida de la fe en los últimos tiempos. Señala asimismo que hay que tener mucho cuidado con los sustitutos de la fe: regímenes que rechazaban la religión cometieron grandes atrocidades con la población, como la Alemania nazi o la Rusia de Stalin.
Finalmente, Weinberg apunta que no diría que es fácil vivir sin Dios y que la ciencia es lo único que se necesita. Porque, por más que se avance en el estudio de la naturaleza, los científicos son conscientes de que nunca podrán alcanzar el fondo final de las cosas. Para ayudar a aceptar este hecho, el físico propone la ayuda del humor, de los placeres sencillos de la vida y del placer del arte.
Según Weinberg, “podríamos estar tristes porque no se escriba más poesía religiosa en el futuro… pero, por supuesto, se podrá también escribir buena poesía en adelante sin la religión”. En definitiva, señala el físico, no debemos preocuparnos con que la superación de la religión conduzca a una decadencia moral porque muchas personas no religiosas han vivido vidas moralmente ejemplares.
Publicado originalmente en Bolsón Web (Argentina)

New Highly Virulent Strain of Vancomycin-Resistant MRSA Carries High Mortality Rate

November 5, 2009 (Philadelphia, Pennsylvania) — The USA 600 strain of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bacteremia is potentially lethal and is associated with vancomycin resistance, according to a study from the Henry Ford Health System in Detroit, Michigan, reported here at the Infectious Diseases Society of America 47th Annual Meeting. This is bad news, experts warned, because vancomycin is the drug most often used to treat MRSA.
"USA600 was associated with a worse outcome compared with other strains of MRSA. Our study did not explore why patients with USA600 do so poorly. It could be patient characteristics, strain characteristics, or resistance. We need to find out what is going on in other big healthcare systems. If USA600 turns out to be present in systems other than Henry Ford Hospital, we will need studies to identify effective drugs, to monitor the incidence, and to make sure this strain is not spreading," said Carol Moore, PharmD, who presented results.
USA600 occurs mainly in older, sicker patients with more comorbidities. In the current study, 38% of those with the strain were from nursing homes. The study was prompted by the observation that patients with USA600 did worse than patients with other strains of MRSA. It has been reported that this strain has been in Germany and the Netherlands for the past 10 years, but outcome studies in this patient group are lacking.
Dr. Moore and colleagues looked at MRSA blood stream infections at Henry Ford Hospital from 2005 to 2008. Of 420 blood stream infections, 16 were USA600-positive. "USA600 accounted for a small percentage of blood stream infections, under 5%," she said. No increase in the proportion of USA600 strains was seen over the 3-year period, suggesting that the strain is stable, at least in blood stream infections.
"We haven't studied this in skin or respiratory infections. We plan to do that," Dr. Moore announced.
Of the 16 patients with USA600, 80% failed (death within 30 days, positive blood cultures after 10 days, or new MRSA blood stream infection within 30 days of treatment) and 20% got better. Mortality in patients with the USA600 strain was 50% (8 deaths), compared with 11% in those with non-USA600 MRSA. The non-USA600 MRSA group was comprised mostly of USA300 and USA100 strains, and was evenly distributed between these 2 strains. Mortality in USA100 patients was 18% and in USA300 patients was 7%. All deaths occurred within the first 15 days of infection, she said.
Analysis of USA600 isolates in the microbiological research lab at Henry Ford Hospital showed that 50% were vancomycin heteroresistant, meaning that in the presence of vancomycin, resistant subcolonies of the strain emerged. Other lab tests of USA600 showed resistance to vancomycin, clindamycin, trimethoprim, and sulfamethoxazole, Dr. Moore said.
"At this point in time, although it would make sense to switch a patient with MRSA USA600 to a different antibiotic [than vancomycin], there are no data to guide clinicians," she said.
Vancomycin Resistance
"This is one of the first reports on this emerging strain of MRSA. USA600 is particularly resistant to vancomycin, which is worrisome because it is the drug we depend on. Vancomycin has had perhaps the slowest rate of development of resistance among antibiotics. This study suggests we are seeing the loss of good traction with this drug in the USA600 strain," said Paul G. Auwaerter, MD, MD, IDSA program chair and clinical director of the Division of Infectious Diseases at Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, Maryland.
Dr. Moore reports financial ties with Cubist. Dr. Auwaerter has disclosed no relevant financial relationships.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) 47th Annual Meeting: Late-Breaking Abstract 40. Presented October 31, 2009.