HISTORIA DE LAS ENFERMEDADES VENEREAS I

Dr. Julio César Potenziani Bigelli
Individuo de Número de la Sociedad Venezolana de Historia de la Medicina
Invitado de la Academia Nacional de Medicina
Hospital Privado Centro Médico de Caracas
Dra. Silvia D. Potenziani Pradella
Médico UCV- 2007


INTRODUCCION
La cronología histórica de las enfermedades venéreas representan un reto de investigación por lo disperso de las fuentes de información, asi como por las diferentes concepciones que en las diversas culturas del hombre han tenido éstas enfermedades. Desde considerarse un castigo divino, hasta representar una penitencia en vida por las acciones innobles e inmorales que el paciente tenía en el curso de su vida, se utilizó muchas veces para estigmatizar una determinada raza y religión, como fué el caso de los judios, en todo el curso de su sufrida historia. Es por ésto que creemos, representa un tema apasionante no sólo para los amantes de la historia de la medicina sino tambien para todo tipo de lectores ya que es un viaje por el tiempo relacionado a un tema que sin duda, desde siempre ha estado ligado a uno de los instintos atávicos del hombre como es la sexualidad.
A pesar de que son muchas las enfermedades venéreas descritas en la actualidad, han sido solamente tres las que en el curso de la historia han captado la atención debido a las connotaciones individuales y sociales de ellas, asi como también por las cifras de incidencia que han llegado no sólo a nivel de epidemia sino inclusive de pandemia en varios periodos de la historia. Ese ha sido el caso con la gonorrea, la sífilis y el sindrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Las enfermedades ven{ereas han afectado todos los estratos socio económicos por igual y han sido protagonistas de episodios vergonzosos en la trayectoria de hombres eminentes y distinguidos de la sociedad, lo cual ha repercutido inclusive en la historia del arte, específicamente en la pintura del siglo XV y XVI, donde se llegó a estigmatizar a personajes líderes de la vida religiosa y social y con ello determinar, muchas veces, la inclinación de la opinión pública contra dichas personas y con ello influenciar cambios sociales y religiosos que serían de gran importancia para la evolución de la humanidad, como fue el caso del papado y la sífilis en el momento del advenimiento del protestantismo como alternativa ideológica a la religión cristiana.
La palabra sífilis proviene del nombre ‘Syphilo’, pastor y protagonista del poema del médico y polifacético italiano de la ciudad de Verona-Italia, Gerónimo o Girolasmo Fracastoro (1478-1553), quien en el poema relata como Syphilo fue castigado por haber erigido altares prohibidos en la montaña. Dicho castigo por llevar una ‘vida inmoral y llena de vicios’ representa una nueva, terrible y desconocida enfermedad, la sífilis, descrita de manera magistral y didáctica por Fracastoro. De hecho fue la primera vez que se esbozaba la primera teoría racional de la naturaleza de las infecciones (1)(2)
Lues, sinónimo de sífilis, significa epidemia en latín. Se le denominaba también como lues venèreo por los franceses, ‘epidemia del placer’, ‘mal francés’, ‘mal italiano’ o ‘mal napolitano’, ‘mal español’, ‘mal de Búas’ o Bubas, ‘sarampión de las Indias’, y ‘pudendagra’ por los latinos, entre muchos de los sinónimos utilizados en los siglos XV y XVI. La palabra gonorrea proviene de flujo seminal ‘gono rhein’ y blenorragia significa literalmente ‘flujo mucoso’
El término venérea, procede de Venus, diosa romana de la belleza, del amor y de la fecundidad, versión latina de la diosa griega del amor, llamada Afrodita. Conjuga lo amoroso y lo femenino. Son enfermedades que necesitan del contacto intimo-sexual para su contagio y propagación (3)
Las enfermedades venéreas han repercutido desde el inicio de la historia del hombre de manera significativa en la vida individual y colectiva de la sociedad. Tal es el caso de la sífilis y de la gonorrea, que en el transcurrir de la historia han sido la causa de verdaderas epidemias, que han afectado a grandes masas de la población europea, medio-oriental y americana, con consecuencias devastadoras.

HISTORIA DE UN DRAMA PLANETARIO

Misteriosamente, hace alrededor de cuatro mil millones de años, Marte perdió su manta. MAVEN podría ayudar a escribir el capítulo final en la inquietante historia de este drama planetario.

Había una vez, hace aproximadamente cuatro mil millones de años, un planeta cálido y húmedo como la Tierra: Marte. Sobre la superficie de este planeta corría agua líquida en forma de ríos largos que se vaciaban en mares poco profundos. Una atmósfera gruesa cubría al planeta y lo mantenía cálido. Incluso podrían haber vivido microbios, piensan algunos científicos, lo cual haría que Marte se convirtiera en el segundo planeta poblado de vida, ubicado justo al lado nuestro.
Pero no fue así como fueron las cosas.
En la actualidad, Marte es un planeta completamente seco y de un frío glacial. Sus ríos y mares desaparecieron hace mucho tiempo. Su atmósfera es fina y delgada y, si los microbios marcianos todavía existen, muy probablemente están sobreviviendo a duras penas en alguna parte, debajo del polvoriento suelo de Marte.
¿Qué fue lo que sucedió en Marte? Por qué se habrá secado y congelado el planeta? Estas inquietantes preguntas han intrigado a los científicos durante mucho tiempo. Y dentro de algunos años más podríamos finalmente conocer las respuestas gracias a un nuevo orbitador que la NASA enviará al planeta Marte, llamado MAVEN (abreviatura en idioma inglés de Mars Atmosphere and Volatile Evolution ó Atmósfera de Marte y Evolución Volátil, en idioma español).
"La meta de MAVEN es determinar cuáles son los procesos que han sido responsables de esos cambios en el clima de Marte", dice Bruce Jakosky, investigador principal para la misión MAVEN, en la Universidad de Colorado, en Boulder.
Los científicos están convencidos de que, de una forma u otra, Marte puede haber perdido su recurso más preciado: su gruesa atmósfera de bióxido de carbono, el CO2, el cual en la atmósfera de Marte actúa como un gas de efecto invernadero, igual que en nuestra propia atmósfera. La gruesa manta de CO2 y de otros gases de efecto invernadero podría haber proporcionado temperaturas más cálidas y una mayor presión atmosférica, condiciones que son necesarias para que el agua líquida no se congele o se evapore.
Misteriosamente, durante los últimos cuatro mil millones de años, Marte perdió la mayor parte de esa manta. Los científicos han propuesto varias teorías para explicar cómo ocurrió tal pérdida. Tal vez el impacto de un asteroide, en un sólo evento catastrófico, ocasionó que la atmósfera saliera disparada hacia el espacio. O quizás la erosión producida por el viento solar (una corriente de partículas cargadas que emana del Sol) despojó lentamente a Marte de su atmósfera durante los eones. La superficie del planeta también pudo haber absorbido el CO2, encerrándolo en minerales tales como el carbonato.
En última instancia, nadie sabe en realidad hacia dónde fue el CO2 que falta.
MAVEN será la primera misión a Marte diseñada específicamente para ayudar a los científicos a entender el continuo escape de CO2 y de otros gases hacia el espacio. La sonda permanecerá orbitando a Marte durante, al menos, un año terrestre. En el punto más bajo de la órbita elíptica, MAVEN estará a 125 km sobre la superficie; el punto más alto de su trayectoria la ubicará a más de 6.000 km de distancia. Este amplio rango de altitudes permitirá que MAVEN recoja muestras de la atmósfera de Marte mucho más detalladamente de lo que se ha logrado en el pasado.

Mientras permanezca en órbita, los instrumentos de MAVEN seguirán el rastro de iones y de moléculas en esta sección de la atmósfera marciana, documentando, por primera vez y en detalle, el flujo de CO2 y de otras moléculas hacia el espacio.
Tan pronto Jakosky y sus colegas logren determinar la rapidez con la cual el planeta Marte pierde CO2, podrán extrapolar los datos al pasado con el fin de estimar así la cantidad total que ha estado escapando hacia el espacio durante los últimos cuatro mil millones de años. "MAVEN determinará si esta pérdida hacia el espacio fue el factor más importante aquí", dice Jakosky.
Sin embargo, tan importante como es la pregunta: "¿cuánto?" es el interrogante: "¿cómo?"
La sabiduría popular cuenta que la atmósfera de Marte es particularmente vulnerable dado que el planeta no tiene un campo magnético global. El campo magnético de la Tierra se extiende hasta el espacio y envuelve al planeta entero como si fuera una burbuja protectora que desvía el viento solar. Marte posee sólo un campo magnético de carácter regional y fragmentado, que cubre áreas relativamente pequeñas del planeta, ubicadas en especial en el hemisferio sur. El resto de la atmósfera queda completamente expuesta al viento. De modo que la pérdida puede ser causada por la erosión paulatina de la atmósfera en aquellas áreas que yacen expuestas.
David Brain, de la Universidad de California, en Berkeley, ha propuesto una posibilidad aparentemente contradictoria. Estos pequeños campos magnéticos pueden, en verdad, estar acelerando la pérdida de la superficie de Marte, sugiere Brain.
El viento solar podría estar azotando esas líneas magnéticas, rompiendo ocasionalmente "una burbuja" de líneas de campo que luego se desvía hacia el espacio (llevando consigo un gran trozo de atmósfera). Si así fuera, tener un campo magnético parcial podría ser peor que no tener ninguno. Esta posibilidad fue descripta en una historia publicada por Ciencia@NASA en 2008: "El viento solar desgarra la atmósfera de Marte".
Ciertas pruebas, obtenidas utilizando el Mars Global Surveyor (Topógrafo Global de Marte, en idioma español), de la NASA, respaldan la teoría de Brain, pero aún hacen falta medidas contundentes para las cuales tendremos que esperar a MAVEN, cuyo lanzamiento está programado para el año 2013.
La misión será un gran paso para entender lo que ocurrió en Marte (cómo terminó siendo tan frío y seco luego de un tan cálido y húmedo comienzo). Después de todos estos años, MAVEN podría escribir el capítulo final en la inquietante historia de este drama planetario.

Créditos y Contactos

Autor: Patrick Barry
Funcionario Responsable de NASA: John M. Horack
Editor de Producción: Dr. Tony Phillips
Curador: Bryan Walls

Relaciones con los Medios: Steve Roy
Traducción al Español: Iris Mónica Vargas
Editor en Español: Angela Atadía de Borghetti
Formato: Iris Mónica Vargas

New Superbug Strain of Salmonella Is Spreading

LONDON (Reuters) Aug 03 - Scientists have identified an emerging "superbug" strain of Salmonella that is highly resistant to ciprofloxacin, and they fear it may spread around the world.
The strain, S. enterica serotype Kentucky, has spread internationally with 489 cases found in France, Denmark, England and Wales in the period between 2002 (three cases) and 2008 (174 cases), according a report online today in the Journal of Infectious Diseases.
French researchers who led the study also looked at data from North America and said reports of infection in Canada and contamination of imported foods in the United States suggest the strain has also reached there.
The study, by Dr. Francois-Xavier Weill and Dr. Simon Le Hello from the Institut Pasteur and colleagues, was published as U.S. health officials reported a multi-state outbreak of another antibiotic-resistant S. Heidelberg, which has so far made 77 people sick and killed one (see Reuters Health report of August 2, 2011).
The French team said the earliest infections seemed to have been picked up mainly in Egypt between 2002 and 2005, but since 2006 the infections have also been acquired in various parts of Africa and the Middle East.
"The absence of reported international travel in approximately 10% of the patients suggests that infections may have also occurred in Europe through consumption of contaminated imported foods or through secondary contaminations," they wrote.
Multi drug-resistant S. enterica serotype Kentucky was also isolated from chickens and turkeys from Ethiopia, Morocco, and Nigeria, suggesting "poultry is an important agent for infection" the researchers said, adding the common use of fluoroquinolone antibiotics in chicken and turkey production in Nigeria and Morocco "may have contributed to this rapid spread."
They said the study highlights the importance of public health surveillance in a global food system.
"We hope that this publication might stir awareness among national and international health, food and agricultural authorities so that they take the necessary measures to control and stop the dissemination of this strain before it spreads globally," the researchers said.

J Infect Dis 2011.

Acudir al hospital, más peligroso que viajar en avión

La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que actualmente es más arriesgado y peligroso acudir a un hospital que volar en avión, sobre todo teniendo en cuenta que cada año mueren millones de personas por errores médicos o infecciones nosocomiales.
En concreto, y según ha asegurado Liam Donaldso, el nuevo representante de los pacientes de este organismo de Naciones Unidas, "si un ciudadano es ingresado en un hospital de cualquier país del mundo, tiene un 10% de probabilidades de sufrir algún error en su cuidado, que en uno de cada 300 casos puede llevarle a la muerte".
Sin embargo, añade este experto, el riesgo de morir en un accidente aéreo es muchísimo menor, ya que hay una probabilidad entre 10 millones, lo que "demuestra que la atención sanitaria en general en todo el mundo tiene todavía un largo camino por recorrer", dijo.
Actualmente, hay cientos de millones de personas que cada año sufren infecciones relacionadas con su atención sanitaria, lo que se conoce como infecciones nosocomiales, por lo que la OMS pide a los pacientes que hagan preguntas y se impliquen más en las decisiones que se toman durante su estancia hospitalaria para controlar que, por ejemplo, se tomen las medidas de higiene adecuadas, ya que, según aseguran, más de la mitad de estas infecciones se podrían prevenir si los profesionales sanitarios se lavasen las manos antes de tratar a los pacientes.
Asimismo, ha explicado Donaldson, "cuanto más tiempo pasan los pacientes en la UCI, mayor es su riesgo de contraer una infección", ya que hay determinados dispositivos, como los catéteres o los ventiladores, que se asocian a una tasa de infección más elevada.
La OMS ha destacado además que la tasa de fallecimientos por infecciones nosocomiales es mayor en Estados Unidos que en Europa. Así, mientras que en este país se producen 1,7 millones de infecciones y 100.000 muertes, en Europa hay 4,5 millones de infecciones que, en cambio, causan 37.000 fallecimientos.
"La infección es un gran problema, las lesiones después de las caídas en los hospitales son un gran problema, y hay problemas que están en una escala más pequeña pero que resultan en muertes prevenibles, como los errores en la medicación, que son comunes", ha sentenciado.

From Medscape Medical News
Nancy A. Melville

June 20, 2011 (Milan, Italy) — Overall hospitalization rates for Staphylococcus aureus increased only moderately in the United States between 2004 and 2008; however, the rate of hospitalizations related to the USA300 strain of isolates expanded dramatically, more than tripling during the same period, according to a study presented here at the 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID).
In combining data from the Surveillance Network (Eurofins Medinet) and the Nationwide Inpatient Sample (Healthcare Cost and Utilization Project), researchers identified 3 major groups of clonal complexes to corresponded with 89% of all isolates during the 4-year study period. Two of these groups are methicillin-resistant, and 1 is methcillin-sensitive.
The USA300 strain represented just 7.3% of all S. aureus hospitalizations in 2004, with a hospitalization rate of 1.03 ± 0.08 per 1000 discharges. However, the rate had increased as much as 3.5 times by 2008 to represent 23.9% of all S. aureus hospitalizations, with a rate of 3.62 ± 0.24 per 1000 discharges (P < .001).
Increases in the USA300 strain have been previously documented outside the hospital and among skin and soft tissue infections, but the study documents the rise among invasive disease at the hospital level, said lead author Robertino Mera MD, PhD, director of the Research Statistics Unit with GlaxoSmithKline in Collegeville, Pennsylvania.
"The strength of our study is to show [increases in] incidence rates at the national level and among invasive diseases such as pneumonia and bacteremia," Dr. Mera said.
The increase has been greater among children than adults, he noted. "The rate of USA300 increased 2.8 times among children compared with 1.95 times among adults during the study period."
The study showed that overall, S. aureus hospitalization rates per 1000 discharges significantly increased, from 14.1 ± 0.25 in 2004 to 15.1 ± 0.24 in 2008 (P < .05).
Rates of clonal complex 5 PVL-MRSA, the most common hospital genotype in 2004 (41.3% of all S aureus hospitalizations, with a hospitalization rate of 5.83 ± 0.14), declined significantly by 2008, dropping down to become the second most common group (28.3% of all S. aureus hospitalizations, with a rate of 4.28 ± 0.11 per 1000 discharges; P < .01).
No significant change was seen in the polyclonal methcillin-sensitive clonal complex over time, which accounted for 39.7% of all hospitalizations in 2004 (rate, 5.59 ± 0.19) and 38.5% of all S. aureus hospitalizations in 2008 (rate, 5.83 ± 0.19 per 1000 discharges).
"Although the overall S. aureus hospitalization rate increased moderately during the period of observation, the share of USA300 isolates dramatically increased from 1 out of 13 S. aureus hospitalizations in 2004 to one out of four in 2008," the authors concluded.
USA300 has likely been able to spread because of its resistance to antibiotics and its robust ability for transmission, Dr. Mera said.
"The key factor that explains the expansion of the clonal group USA300 is its capacity to transmit and invade, coupled with innate resistance to most penicillins and macrolide [azithromycin, clarithromycin] antibiotics," he said.
Loren G. Miller, MD, MPH, associate professor of medicine and director of the Infection Care Program at Harbor-UCLA Medical Center in Torrance, California, agreed that the USA300 strain appears to have a stronger endurance than other methicillin-resistant S. aureus (MRSA) strains.
"The USA300 strain is known to live on inanimate objects longer than other MRSA strains and be a relatively fit S. aureus strain compared with other MRSA strains in in vitro and in vivo studies, in terms of growth rates and ability to cause disease. These features may give USA300 advantages to spread to other persons and cause disease more easily than other MRSA strains," Dr. Miller said.
"This study presents further support that the USA300 strain is very successful at causing disease and may be more pathogenic and transmissible than other MRSA strains," he added.
Dr. Mera indicated that more recent data from the Centers for Disease Control and Prevention will likely show a plateau in the USA300 strain, and Dr. Miller said that has also been his observation.
"Data I have seen and my clinical experience all suggest that the rapid increase in incidence of USA300 MRSA seen in the early-mid 2000s has leveled off, and infection rates haven't significantly changed over the past few years."
Nevertheless, the strain may remain a powerful force in boosting S aureus infection rates indefinitely, Dr. Miller noted.
"The success of USA300 causing disease may mean that S. aureus infection rates may be above historical averages for many years to come," he said. "This rise could have a significant impact on patient morbidity and healthcare expenditures."
GlaxoSmithKline is currently working to develop an S. aureus vaccine, which, if successful, could play an important role in preventing widespread infection, Dr. Miller said.
"An S. aureus vaccine, if successful, could be a huge step in disease prevention and would have the potential to prevent many ambulatory infections that cause or complicate hospitalizations, and prevent deaths from serious S aureus infections," he noted.
"Even a vaccine that works against USA300...would have enormous public health implications, given [that] S. aureus infections are so common."
The study received support from GlaxoSmithKline, which is developing an S. aureus vaccine. Dr. Mera is an employee of GlaxoSmithKline. Dr. Miller's financial disclosures include that he served as an advisor or consultant for: Forest Laboratories, Inc, and received grants for clinical research from Pfizer Inc and Cubist Pharmaceuticals Inc.
21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID). Presented May 9, 2011.

Most Antibiotics Safe to Use During Pregnancy

News Author: Emma Hitt, PhD

May 31, 2011 — During the second and third trimester of pregnancy, sulfonamides and nitrofurantoins may be used as first-line agents for urinary tract and other infections, but in the first trimester, these agents may be used when no alternatives are available, according to a Committee Opinion from the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
The opinion is published in the June issue of Obstetrics & Gynecology. According to the study authors, a 2009 case-control study of data from the National Birth Defects Prevention Study found that nitrofurans and sulfonamides were significantly associated with multiple birth defects, whereas penicillins, erythromycin, cephalosporins, and the quinolones were not.
However, the authors acknowledge several limitations of the 2009 study. In addition, they note that "other studies have not found such risks among other populations or when using different epidemiologic methods."
According to the authors, antibiotics "should be prescribed for pregnant women only for appropriate indications and for the shortest effective duration."
They add that many urine cultures show bacterial contaminants that do not represent true infection. However, when selecting an antibiotic for a true infection during the first trimester, "health care providers should consider and discuss with patients the benefits as well as the potential unknown risks of teratogenesis and maternal adverse reactions."
They suggest that prescribing sulfonamides or nitrofurantoins in the first trimester is still considered appropriate when no other suitable alternative antibiotics are available.
"During the second and third trimesters, sulfonamides and nitrofurantoins may continue to be used as first-line agents for the treatment and prevention of urinary tract infections and other infections caused by susceptible organisms," they write.
They also caution that "pregnant women should not be denied appropriate treatment for infections because untreated infections can commonly lead to serious maternal and fetal complications."
Obstet Gynecol. 2011;117:1484-1485.
Related Link
The National Women’s Health Information Center, a service of the US Department of Health and Human Service’s Office on Women’s Health, provides a comprehensive Web site, useful for patient education, on the subject of Pregnancy and Medicines.
Clinical Context
Antibiotics are often prescribed in pregnancy, resulting in considerable pharmacoepidemiologic evidence regarding the association of prenatal antibiotic exposure and birth defects. Teratogenesis caused by drugs or other agents is most likely to occur during the first trimester, when organs and nervous systems are forming. A National Birth Defects Prevention Study report published in 2009 suggested that nitrofurans and sulfonamides, which are 2 antibiotic classes often prescribed for urinary tract infections, may increase the risk for birth defects when taken during the first trimester.
Therefore, ACOG reviewed available evidence on maternal use of nitrofurans, sulfonamides, and other specific antibiotics during pregnancy and subsequent development of birth defects in the offspring. ACOG noted several methodologic limitations in research linking nitrofuran and sulfonamide use to birth defects, and it also found data supporting the safety of various other antibiotics used appropriately in pregnant women. The goals of this ACOG Committee Opinion were to summarize the current evidence linking prenatal antibiotic exposure with birth defects and to issue evidence-based recommendations for use of antibiotics during pregnancy.
Study Highlights
•This ACOG Committee Opinion summarized current evidence linking prenatal antibiotic exposure with birth defects and offered evidence-based guidelines for antibiotic use during pregnancy.
•A population-based case-control study, published in 2009, of the association between antibiotics and birth defects used data from the National Birth Defects Prevention Study.
•This study showed that nitrofuran derivatives and sulfonamides were significantly associated with multiple categories of birth defects.
•Limitations of this study include recall bias, lack of confirmation of antibiotic prescription by the medical record, inability of roughly one third of patients to recall the specific product name, and observational design with confounding.
•Some other studies of the association between prenatal exposure to these antibiotics and birth defects showed potential fetal risks, whereas still other studies did not show these risks in other populations or when using different epidemiologic methods.
•In the 2009 study, penicillins, erythromycin, cephalosporins, and quinolones were not associated with an increased risk for birth defects.
•Many other studies corroborate these findings, with no increased risk for birth defects associated with prenatal exposure to penicillin, ampicillin, amoxicillin/clavulanate, pivampicillin, cephalosporins, gentamicin, oxacillin, erythromycin, metronidazole, and quinolones.
•For pregnant women, as for all patients, antibiotics should be prescribed only for appropriate indications and for the shortest effective duration.
•Bacterial contaminants of urine cultures are common in pregnancy and do not reflect the actual infection.
•Organisms in urine cultures that may be presumed to be contaminants and therefore not treated are mixed gram-positive bacteria, lactobacilli, and Staphylococcus species other than S saprophyticus.
•For true infections occurring in the first trimester of pregnancy, clinicians should consider the benefits and potential unknown risks for teratogenesis and maternal adverse reactions, and they should discuss these with patients.
•In the first trimester, prescribing sulfonamides or nitrofurantoins is still considered appropriate when there are no other suitable alternative antibiotics.
•Sulfonamides and nitrofurantoins may continue to be used during the second and third trimesters as first-line agents to treat and prevent urinary tract and other infections caused by susceptible organisms.
•Untreated infections may cause serious maternal and fetal complications, and pregnant women therefore should not be denied appropriate treatment.
Clinical Implications
•The evidence linking prenatal exposure to nitrofurans and sulfonamides with birth defects is mixed. Penicillins, erythromycin, cephalosporins, and other commonly used antibiotics have not been found to be associated with an increased risk for birth defects.
•During the second and third trimesters, sulfonamides and nitrofurantoins may continue to be used as first-line agents to treat and prevent urinary tract and other infections caused by susceptible organisms. Even in the first trimester, prescribing sulfonamides or nitrofurantoins is still considered appropriate when no other suitable alternative antibiotics are available.

Declaración de Punta del Este acerca de la resistencia a los Antibacterianos en América Latina

PRESIDENTE
Eduardo Savio
SECRETARIO CIENTÍFICO
Julio Medina
Comité de Resistencia a Antibacterianos
Asociación Panamericana de Infectología

Punta del Este, 7 de Abril de 2011 –Día Mundial de la Salud
Auspiciado por: APUA, OPS y API

Esta declaración es consiguiente a la Declaración de Guadalajara del 1º de Mayo de 2001.

La resistencia bacteriana se ha agudizado en esta última década (2001-2011) dificultando la elección de antibacterianos (comúnmente llamados antibióticos), tanto para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad, como para aquellas originadas en el ámbito hospitalario.
En los últimos años se han incrementado las infecciones por bacterias multi-resistentes, también conocidas por la prensa como las “superbacterias”, causantes de una elevada mortalidad.
La resistencia bacteriana representa ya una amenaza para la salud pública de América Latina. Por este motivo, expertos en enfermedades infecciosas de la región hacen un llamado a que gobiernos, industria, profesionales de la salud y la sociedad civil realicen acciones concertadas para contener la resistencia a los
antibacterianos y salvaguardar estos importantes medicamentos para las futuras generaciones.

Fundamentos

Infecciones Hospitalarias

En este ámbito, el riesgo de adquirir infecciones producidas por cepas multi-resistentes o extremadamente resistentes se incrementa en función de: El indudable desarrollo técnico y científico que ha llevado a mejoras en las posibilidades de vida, especialmente en prematuros, personas de la tercera edad y en pacientes con diferentes compromisos, determinando una población hospitalaria con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. El lapso de internación de los pacientes. El incremento de maniobras invasivas (Ej.: ventilación mecánica o colocación de catéteres urinarios, intravenosos o intraarteriales) especialmente en las unidades de cuidados intensivos. El incremento de la colocación de elementos protésicos (reemplazos óseos, marcapasos, “stents” coronarios, etc.) Incremento en medios hospitalarios de bacilos gram-negativos con múltiples mecanismos de resistencia (betalactamasas de espectro extendido, hiperproductores de betalactamasas cromosómicas y especialmente nuevas y múltiples carbapenemasas que afectan a uno de los últimos recursos en antibióticos disponibles: los carbapenemes (ej. imipenem, meropenem…). El preocupante incremento de la resistencia a fluoroquinolonas (ej.ciprofloxacina, etc.) en Acinetobacter baumannii-calcoaceticus, Pseudomonas aeruginosa y recientemente en Klebsiella pneumoniae. Entre los gram-positivos, el aumento de resistencia a vancomicina y nuevos antibióticos como linezolid o daptomicina, en estafilococos y enterococos, principales causantes de infecciones graves de alta morbilidad y mortalidad en el medio hospitalario.

Infecciones en la Comunidad

En los últimos años se han incrementado las infecciones por estas bacterias multi-resistentes en la comunidad en pacientes sin relación con el medio hospitalario. El ejemplo más conspicuo son las cepas de Staphylococcus aureus adquiridas en la comunidad que son genéticamente diferentes de las clásicas productoras de infecciones hospitalarias y pueden causar desde infecciones de piel hasta graves lesiones pulmonares o en otros órganos nobles.
Existen otros ejemplos de microorganismos comunitarios resistentes a los antibacterianos empleados para el tratamiento de las infecciones más frecuentes: El incremento en la frecuencia de aislamiento de bacilos gram-negativos resistentes en pacientes comunitarios. Preocupa la pérdida de actividad de las fluoroquinolonas para infecciones urinarias y respiratorias. Es también preocupante la aparición de infecciones por Clostridium difficile, principal productor de diarreas por uso y/o abuso de antibióticos. El notable incremento de la resistencia a macrólidos y azálidos en neumococos (una de las causas más frecuente de infecciones respiratorias) y otros gram-positivos.

Acciones necesarias hacia un cambio

Si bien la resistencia a los antibióticos es una preocupación global, en el contexto de América Latina se suman varios problemas que acentúan su gravedad: La permanente escasez en muchos países de recursos provenientes de los presupuestos nacionales para salud, lo que es reflejado por la carencia en número y calidad de recursos estructurales, humanos (médicos, microbiólogos, enfermeros, farmacéuticos, etc.) y de gestión. La pobreza que continúa siendo dramática y con ella un problema grave para la transmisión de infecciones debido principalmente al
hacinamiento, que no solamente ocurre en el ámbito domiciliario, sino muchas veces en el propio hospital. Además, la falta de recursos para adquirir los antibióticos es uno de los factores que se asocia con la interrupción precoz de los tratamientos y la dosificación sub-óptima, ambos asociados con el incremento de la resistencia bacteriana. Déficit en la información y formación especializada en enfermedades infecciosas, microbiología y epidemiología. Necesidad de facilitar cursos de formación académica de buenas prácticas clínicas para personal médico, de laboratorio, de enfermería y administrativos. Pocos hospitales cuentan con un servicio de epidemiología hospitalaria y personal con la formación adecuada. La ausencia en la mayor parte de nuestros hospitales de Comités de Infecciones y/o los de Uso Racional de Antibióticos , que son indispensables para el uso correcto y racional de antibióticos en un hospital, siendo imprescindible que funcionen en coordinación en un marco formal y productivo, así como debidamente reconocidos y respaldados por la Autoridad Sanitaria local.

Relación con Agropecuaria y Veterinaria

En los países de América Latina con alto nivel de producción ganadera y de granja no hay vigilancia suficiente sobre el abuso de antibióticos usados en forma masiva con fines no terapéuticos. Las encuestas recientes en América Latina evidencian un aumento en el consumo de antibióticos dirigidos a mascotas recetados por veterinarios. El empleo excesivo de algunos antibióticos como rufloxacina y enrofloxacina dio lugar a E.coli resistentes a todas las fluoroquinolonas. Deberían incrementarse las acciones conjuntas entre el sector agropecuario, médicos veterinarios y los dedicados a medicina humana. Es importante establecer criterios sobre el tiempo del tratamiento y las clases de antibióticos permitidos para uso en animales, de forma que se reduzca la resistencia a antibióticos de importancia crítica para la medicina humana.

El problema de las migraciones y viajes

Las corrientes migratorias desde centros rurales de un mismo país o países vecinos hacia grandes centros urbanos producen: El traslado de bacterias y otros microorganismos de frecuencia y con resistencia regional a dichos centros. La exposición de los migrantes a la adquisición de genes codificados de resistencia que abundan en las grandes ciudades por el uso excesivo de antibacterianos.
La adquisición y portación de viajeros provenientes de distintos países del mismo u otros continentes de bacterias con genes de resistencia que no existían en el país que reside el viajero, es otra de las causas que incrementa la resistencia a los antibióticos.

Calidad de Laboratorios de Microbiología

Sin perjuicio de las evaluaciones de resistencia realizadas por algunos programas de control de resistencia internacionales, éstas no cubren la mayor parte de laboratorios de un país y sus resultados pueden no reflejar la realidad local.
Es necesario estimular a las Sociedades de Infectología y Microbiología locales a realizar encuestas y controles de calidad externos a los fines de garantizar la calidad de las pruebas de sensibilidad a los antibacterianos y sería conveniente que los Ministerios de Salud respaldaran estas medidas creando mecanismos eficientes para difundir la información obtenida sobre la resistencia, con el fin de mejorar la prescripción médica y la gestión en servicios de salud, incluyendo educación médica, guías de tratamiento, formularios hospitalarios y listados nacionales de medicamentos.

Vigilancia y control de la utilización de antibacterianos

A pesar de que algunos países lograron controlar la venta de antibacterianos sin receta, el problema sigue sin resolverse en muchos países de nuestro continente. Hacer énfasis sobre la regulación sanitaria de los países, promover la legislación sobre la prescripción de antibióticos y dispensación exclusivamente con receta y en farmacias, sancionando a los responsables de los canales de comercialización que no la cumplen. Estimular la vigilancia del consumo de antibióticos a nivel nacional.

Calidad

Estimular el fortalecimiento de las entidades reguladoras nacionales para el control de la calidad de los antibióticos, incluyendo en éstos la potencia y bioequivalencia de las formulaciones originales, copias y genéricos, en los casos que corresponda.

Vacunación

Debe promoverse la vacunación contra neumococos, Haemophilus influenzae y meningococos para disminuir su incidencia, y así disminuir la emergencia de resistencia en los mismos
Información Hacer cumplir estándares éticos coherentes en toda la región para la relación entre la industria farmacéutica y el personal de salud, con el fin de promover el uso prudente de los antibióticos. Aumentar la calidad y nivel de la información dirigida al público sobre el problema de la resistencia a los antibióticos, y la necesidad de consumirlos sólo con prescripción médica y cumplir el tratamiento indicado. Para ello es necesario involucrar activamente al sector médico y farmacéutico, los Ministerios de Salud y principalmente a los medios de comunicación.

Este año, el Día Mundial de la Salud fue dedicado al problema de la resistencia a antibacterianos, lo cual puede representar una buena oportunidad para dar ímpetu a las acciones necesarias para contener este grave problema en América Latina.

API José María Casellas
APUA Aníbal Sosa
OPS Pilar Ramón-Pardo
Past President API Sergio Cimerman

Agradecemos la colaboración de los revisores de esta declaración, Dres Mirta Quinteros, Gabriel Gutkind, Gabriel Levy Hara, Hélio Vasconcellos Lopes, Juana Ortellado, María Isabel Fernández, Anahí Dreser y Gabriela Tomé